Руководителю _____МАДОУ детского сада № 5____________
(наименование учреждения)	
родителя (законного представителя)	
фамилия ___Иванова________________________________________	
имя ___Ивана_______________________________________________	
отчество (при наличии)____Ивановича_______________________	
документ, удостоверяющий личность: _____паспорт_________	
серия _1111_ № ___222222__ выдан когда ____25.01.2014____	
кем __УМВД Ивановского района города Иванова__________	
Место жительства:	
Город ___Ялуторовск__ улица ____Республики______________	
дом _8____ корп. ___ кв. _88___ Телефон  ___88-88-88_______	
E-mail:  ____Ivanov@imol.ru_________________________________	

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу поставить на учет для предоставления места в детском саду города Тюмени моего(ю) сына (дочь)
_Иванова Никиты Ивановича___________________________________________________________________________
_07.07.2017 года рождения, город Тюмень_______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)	
Реквизиты свидетельства о рождении	II-ФРХ 987654, 10.07.2017	
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)		
адрес места жительства/пребывания/проживания (нужное подчеркнуть) ребенка: город _____Ялуторовск____, улица _______Республики____, дом ___8__, корп. ________, кв. __88__.	
Сведения о втором родителе (законном представителе): фамилия ___Иванова__ имя _____Мария____ отчество (при наличии) ___Николаевна__; адрес электронной почты: __IvanMN@imn.ru____ телефон ___99-99-99____.	
Желаемая дата зачисления	__01_.__09___.__2020__	
Желаемые учреждения:	1.__МАДОУ д.с № 5_____
2.__МАДОУ д.с № 7_____
3._________________________	
Выбор языка образования: _русский_ (с учетом языка, определенного локальным нормативным актом образовательного учреждения, реализующего основную образовательную программу дошкольного образования)	
Выбор направленности группы: 
 общеразвивающая,  компенсирующая, оздоровительная, комбинированная	
Выбор необходимого режима пребывания ребенка:  полный день,  кратковременное пребывание	
	Согласие на группу кратковременного пребывания	
	Согласие на посещение консультационно-методического пункта	
	Необходимость обучения ребенка по адаптированной образовательной программе (в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии) и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии)	
	Наличие права на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий граждан и их семей (при наличии)	
	Наличие права преимущественного зачисления
в ________________________________________
(указать наименование учреждения, которое посещает брат/сестра ребенка)
__________________________________________
(указать Фамилию Имя Отчество (последнее - при наличии) брата/сестры, посещающего одно из выбранных учреждений)	
К заявлению прилагаю следующие документы:	1._____________________________________________
2._____________________________________________
3._____________________________________________	

Дата __30.07.2017_______ Подпись ____подпись__________	
Я даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных своих и своего ребенка, а именно на сбор, хранение, уточнение (обновление,  изменение), использование, обезличивание, блокирование, передачу и уничтожение следующих персональных данных:
- данные свидетельства о рождении ребенка;
- паспортные данные родителей (законных представителей);
- данные, подтверждающие законность представления прав ребенка;
- адрес регистрации и проживания ребенка и родителей (законных представителей), контактные телефоны родителей (законных представителей);	

выбранный способ направления результата услуги 
отметить знаком «X»	в виде бумажного документа	в виде электронного документа	
	При личном обращении	Почтовым отправлением	Посредством электронной почты	
Способ направления результата услуги			  (адрес электронной почты)	

Дата __30.07.2017_______ Подпись ____подпись__________