Приложение 1
к административному 
регламенту предоставления 
муниципальной услуги «Прием 
заявлений, постановка на учет и 
зачисление детей в образовательные 
организации, реализующие основную 
образовательную программу 
дошкольного образования 
(детские сады)»

(бланк заявления)

В Администрацию города Ялуторовска
родителя (законного представителя)
фамилия __________________________________
имя  ______________________________________
отчество (при наличии) ______________________
документ,  удостоверяющий личность:  _________
серия _______________ № ___________________
выдан когда  _____________ кем ______________
__________________________________________
__________________________________________
место жительства: населенный пункт  __________
улица _____________________________________
дом   _____ корп. __ кв. ____ телефон  _________
е-mail:  ____________________________________

Заявление
Прошу поставить на учет, выдать направление в один из нижеперечисленных детских садов моего(ей) сына (дочери)_________________________________ ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),   дата рождения)	
Реквизиты свидетельства о рождении		
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)		
Адрес места жительства/пребывания/проживания (нужное подчеркнуть) ребенка:
населенный пункт ____________________, улица ________________________
дом ___________ корп. ________ кв. ___________.	
Сведения о втором родителе (законном представителе):
фамилия ________________________имя _____________________________ отчество (при наличии) __________________________;
место жительства:__________________________________________________;
адрес электронной почты: ___________________ телефон _______________.	
Дата зачисления	_____________.___________________.__________
(указать дату)	
Желаемые учреждения:	1. __________________________________________
2. __________________________________________
3. __________________________________________	
Выбор языка образования: ____________________ (с учетом языка, определенного локальным нормативным актом учреждения, реализующего основную образовательную программу дошкольного образования)	
Выбор направленности группы:
общеразвивающая, компенсирующая, оздоровительная,  комбинированная	
Выбор необходимого режима пребывания ребенка:
полный день, кратковременное пребывание	
	Согласие на группу кратковременного пребывания	
	Согласие на посещение консультационно-методического пункта	
	Необходимость обучения ребенка по адаптированной образовательной программе (в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии) и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии)	
	Наличие права на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий граждан и их семей (при наличии)	
	Наличие права преимущественного зачисления в ___________________________________________*	
К заявлению прилагаю следующие документы:	1. _________________________________________
2. _________________________________________
3. _________________________________________	

Дата _____________ Подпись ____________________________	

Я даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных своих и своего ребенка, а именно на сбор, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, передачу и уничтожение следующих персональных данных:
- данные свидетельства о рождении ребенка;
- паспортные данные родителей (законных представителей);
- данные, подтверждающие законность представления прав ребенка;
- адрес регистрации и проживания ребенка и родителей (законных представителей), контактные телефоны родителей (законных представителей), адрес электронной почты.	
Выбранный способ направления результата услуги отметить знаком «X»	В виде бумажного документа	В виде электронного документа	
	При личном обращении	Почтовым отправлением	Посредством электронной почты	
Способ направления результата услуги				____________________
(адрес электронной почты)	

Дата ______________ Подпись _____________________

* - указать ФИО брата, сестры учащихся данного учреждения, место работы родителей (законных представителей).