Руководителю _____МАДОУ детского сада № 888____________
(наименование учреждения)	
родителя (законного представителя)	
фамилия ___Иванова________________________________________	
имя ___Ивана_______________________________________________	
отчество (при наличии)____Ивановича_______________________	
документ, удостоверяющий личность: _____паспорт_________	
серия _1111_ № ___222222__ выдан когда ____25.01.2014____	
кем __УМВД Ивановского района города Иванова__________	
Место жительства:	
Город ___Ялуторовск__ улица ____Республики_______________	
дом _8____ корп. ___ кв. _88___ Телефон  ___88-88-88_______	
E-mail:  ____Ivanov@imol.ru_________________________________	

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить в ___МАДОУ детский сад № 5_____________________________________________________________
(наименование учреждения)	
Режим полного дня, режим кратковременного пребывания, группа кратковременного пребывания (нужное подчеркнуть)
Выбор языка образования: __русский__ (с учетом языка, определенного локальным нормативным актом образовательного учреждения, реализующего основную образовательную программу дошкольного образования)	
моего(ю) сына (дочь)   __Иванова Никиту Ивановича 07.07.2017 года рождения__________________________________
 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)	
Реквизиты свидетельства о рождении: __II-ФРХ___888888____________________________	
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии) ______________________________	
место жительства ребенка: город ___Ялуторовск______________________________________ 
улица ____Республики_____________________________ дом ___8____ корп. ______ кв. __88___.	
Сведения о втором родителе (законном представителе):
фамилия ___Иванова___________________________________________________________________________________ 
имя ___Екатерина_______________________________ отчество (при наличии)_____Андреевна______________________;
место жительства: город ____Ялуторовск___________________ улица ____Республики_____________________________
дом ____8______ корп. __________ кв. __88________, телефон __________88-88-88________________________________.	
С уставом образовательного учреждения, со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на осуществление образовательной деятельности, основными  образовательными программами, реализуемыми образовательным учреждением, _______________________________________________________________________________, 
                                                             (перечислить документы, регламентирующие организацию образовательного процесса)
знакомлен(а).	
Выбор направленности группы:  общеразвивающая,  компенсирующая,  оздоровительная,  комбинированная	
┌─┐
└─┘	Необходимость обучения ребенка по адаптированной образовательной программе (в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии) и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии)	

 выбранный способ направления результата услуги
 отметить знаком «X»	в виде бумажного документа	в виде электронного документа	
	При личном обращении	Почтовым отправлением	Посредством электронной почты	
Способ направления результата услуги			  (адрес электронной почты)	
 _____30.07.2018___ ___________________________подпись_____________
           (дата)                                                                                                                                 (подпись заявителя)
______30.07.2018___ ____________________ подпись___________________
            (дата)                                                                       (подпись второго родителя (законного представителя)

Я даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных своих и своего ребенка, а именно   на сбор, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, передачу и уничтожение следующих персональных данных:
- данные свидетельства о рождении ребенка;
- паспортные данные родителей (законных представителей);
- данные, подтверждающие законность представления прав ребенка;
- адрес регистрации и проживания ребенка и родителей (законных представителей), контактные телефоны родителей (законных представителей);
- сведения о месте работы (учебы) родителей (законных представителей);
- сведения о состоянии здоровья ребенка;
- данные страхового медицинского полиса ребенка;
- страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ребенка;
- данные о банковских реквизитах родителя (законного представителя);	___30.07.2018___ __________подпись______
             (дата)                           (подпись заявителя)
___30.07.2018___ __________подпись______
       (дата)                  (подпись второго родителя
                      (законного представителя))