Приложение 2
к административному
регламенту предоставления
муниципальной услуги «Прием
заявлений, постановка на учет и
зачисление детей в образовательные
организации, реализующие основную
образовательную программу
дошкольного образования 
(детские сады)»

(бланк заявления)

Руководителю  _____________________________ 
(наименование учреждения)
родителя (законного представителя)
фамилия __________________________________
имя  ______________________________________
отчество (при наличии) ______________________
документ,  удостоверяющий личность:  _________
серия _______________ № ___________________
выдан когда  _____________ кем ______________
__________________________________________
__________________________________________
место жительства: населенный пункт  __________
улица _____________________________________
дом   _____ корп. __ кв. ____ телефон  _________
е-mail:  ____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять в ___________________________________________________
(наименование учреждения)	
Режим полного дня, режим кратковременного пребывания, группа кратковременного пребывания (нужное подчеркнуть)
Выбор языка образования:__________________ (с учетом языка, определенного локальным нормативным актом учреждения, реализующего основную образовательную программу дошкольного образования)	
моего(ю) сына (дочь) ________________________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата и место рождения)	
Реквизиты свидетельства о рождении:_________________________________	
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)
__________________________________________________________________	
Адрес места жительства/пребывания/проживания (нужное подчеркнуть) ребенка: населенный пункт _____________________________________, улица _____________________ дом ________ корп. ________ кв. _________.	
Сведения о втором родителе (законном представителе):
фамилия __________________________________ имя ___________________
отчество (при наличии) _________________; адрес эл. почты: _____________ Адрес места жительства/пребывания/проживания (нужное подчеркнуть) ребенка: населенный пункт _____________________________________, улица _____________________ дом ________ корп. ________ кв. _________.	
С уставом учреждения, со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на осуществление образовательной деятельности, основными образовательными программами, реализуемыми учреждением, ________________________________________, ознакомлен(а).
(перечислить документы, регламентирующие организацию образовательного процесса)	
Выбор направленности группы: общеразвивающая, компенсирующая, оздоровительная, комбинированная	
	Необходимость обучения ребенка по адаптированной образовательной программе (в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии) и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии)	
Выбранный способ направления результата услуги отметить знаком «X»	В виде бумажного документа	В виде электронного документа	
	При личном обращении	Почтовым отправлением	Посредством электронной почты	
Способ направления результата услуги				
(адрес электронной почты)	
______________ __________________________________
                                         (дата)            (подпись заявителя)
______________ __________________________________
                                         (дата)           (подпись второго родителя
(законного представителя))

Я даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных своих и своего ребенка, а именно на сбор, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, передачу и уничтожение следующих персональных данных:
1. _______________________________
2. _______________________________
3. _______________________________	

_______ ____________________
   (дата)    (подпись заявителя)