Руководителю _____МАДОУ детского сада № 5____________
(наименование учреждения)	
родителя (законного представителя)	
фамилия ___Иванова________________________________________	
имя ___Ивана_______________________________________________	
отчество (при наличии)____Ивановича_______________________	
Место жительства:	
Город ___Ялуторовскь__ улица ____Республики______________	
дом _8____ корп. ___ кв. _8___ Телефон  ___88-88-88_______	
E-mail:  ____Ivanov@imol.ru_________________________________	

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу внести изменения в заявление о постановке на учет для направления в Учреждение моего(ей) сына (дочери):
_Иванова Никиты Ивановича_______________________________________________________________________________
_07.07.2017 года рождения, город Ялуторовск________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)	
в подсистеме «Электронный детский сад» РЕГИСО в части (нужное отметить):	
	Изменения адреса регистрации по месту проживания или по месту пребывания, изменение приоритетного и/или желаемого ДОУ:
__________________________________________________________________________________________
(указать новый адрес регистрации и/или номер желаемого учреждения:
1.____________
2.____________
3.____________	
	Изменения фамилии, имени, отчества ребенка:
__________________________________________________________________________________________
(указать новые фамилию, имя, отчество (при наличии) ребенка)	
	Изменения желаемой даты зачисления в ДОУ: _____.__________________._______
              (указать дату)	
	Возникновение права на внеочередное, первоочередное или преимущественное зачисление в детский сад:
________________________________________________________________________________
(указать льготную категорию или фамилию, имя, отчество (при наличии), дату рождения, серию и номер свидетельства о рождении брата/сестры ребенка)	
	Прекращение права на внеочередное, первоочередное или преимущественное зачисление в детский сад.	
	Согласие на группу кратковременного пребывания.	
	Необходимость обучения ребенка по адаптированной образовательной программе (в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии) и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии)	
	Необходимость обучения ребенка в группе оздоровительной направленности	
	Согласие на посещение консультационно-методического пункта	
К заявлению прилагаю следующие документы:	1.___________________________________________________________________________
2.___________________________________________________________________________
3.___________________________________________________________________________	

выбранный способ направления результата услуги
 отметить знаком «X»	в виде бумажного документа	в виде электронного документа	
	При личном обращении	Почтовым отправлением	Посредством электронной почты	
Способ направления результата услуги			  (адрес электронной почты)	

Дата __30.07.2017_______ Подпись ____подпись__________