Приказ Министерства здравоохранения РФ от 30 января 2015 г. N 29н "О формах статистического учета и отчетности, используемых при организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, порядках их заполнения и сроках представления" (с изменениями и дополнениями)
Информация об изменениях:
 Наименование изменено с 10 марта 2018 г. - Приказ Минздрава России от 30 января 2018 г. N 35н
 См. предыдущую редакцию
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 30 января 2015 г. N 29н
"О формах статистического учета и отчетности, используемых при организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, порядках их заполнения и сроках представления"
С изменениями и дополнениями от:
 13 июля 2015 г., 30 января 2018 г.

В соответствии со статьями 14 и 97 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927) и подпунктом 5.2.197 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3526; 2013, N 16, ст. 1970; N 20, ст. 2477; N 22, ст. 2812; N 33, ст. 4386; N 45, ст. 5822; 2014, N 12, ст. 1296; N 26, ст. 3577; N 30, ст. 4307; N 37, ст. 4969; 2015, N 2, ст. 491), приказываю:
1. Утвердить:
1.1. форму статистического учета N 025/у-ВМП "Талон на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" согласно приложению N 1;
1.2. порядок заполнения и сроки представления формы статистического учета N 025/у-ВМП "Талон на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" согласно приложению N 2;
1.3. форму статистической отчетности N 67-МО-ОУЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинской организацией, включенной в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации" согласно приложению N 3;
1.4. порядок заполнения и сроки представления формы статистической отчетности N 67-МО-ОУЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинской организацией, включенной в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации" согласно приложению N 4;
1.5. форму статистической отчетности N 67-С-ОУЗ-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинскими организациями, включенными в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации" согласно приложению N 5;
1.6. порядок заполнения и сроки представления формы статистической отчетности N 67-С-ОУЗ-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинскими организациями, включенными в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации" согласно приложению N 6;
1.7. форму статистической отчетности N 67-МО-МЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральным государственным учреждением, включенным в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации" согласно приложению N 7;
1.8. порядок заполнения и сроки представления формы статистической отчетности N 67-МО-МЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральным государственным учреждением, включенным в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации" согласно приложению N 8;
1.9. форму статистической отчетности N 67-С-МО-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральными государственными учреждениями, включенными в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации" согласно приложению N 9;
1.10. порядок заполнения и сроки представления формы статистической отчетности N 67-С-МО-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральными государственными учреждениями, включенными в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации" согласно приложению N 10;
1.11. форму статистической отчетности N 67-ФОМС-МЗ "Сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования" согласно приложению N 11;
1.12. порядок заполнения и сроки представления формы статистической отчетности N 67-ФОМС-МЗ "Сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования" согласно приложению N 12.
2. Признать утратившими силу:
приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11 марта 2012 г. N 212н "О формах статистического учета и отчетности об оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, и порядке их заполнения" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 апреля 2012 г., регистрационный N 23914);
приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2013 г. N 97н "О внесении изменений в приложения N 1 и N 9 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11 марта 2012 г. N 212н "О формах статистического учета и отчетности об оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, и порядке их заполнения" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 апреля 2013 г., регистрационный N 28007).

	В.И. Скворцова	

Зарегистрировано в Минюсте РФ 20 февраля 2015 г.
Регистрационный N 36120

Информация об изменениях:
 Приложение 1 изменено с 10 марта 2018 г. - Приказ Минздрава России от 30 января 2018 г. N 35н
 См. предыдущую редакцию
ГАРАНТ:
 См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 30 января 2015 г. N 29н
(с изменениями от 13 июля 2015 г.,
30 января 2018 г.)

Форма статистического учета N 025/у-ВМП

Утверждена приказом Минздрава России
от 30 января 2015 г. N 29н
┌──────────────────────────┐
│                          │
│                          │
│                          │
│                          │
└──────────────────────────┘
         штрих код
                                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Талон на оказание высокотехнологичной │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
          медицинской помощи* N       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

П. Паспортная часть талона (ОУЗ, МО-ОМС)**

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                   ┌────────────────────────────────┐  │
│ П.1. Наименование ОУЗ (МО-ОМС)    │                                │  │
│                                   └────────────────────────────────┘  │
│                          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                            │
│ П.2. ОКПО ОУЗ (МО-ОМС)   │ │ │ │ │ │ │ │ │                            │
│                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                            │
│                          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐              │
│ П.3. ОКАТО ОУЗ           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │              │
│                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘              │
│                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐                       │
│ П.4. Почтовый индекс ОУЗ (МО-ОМС) │ │ │ │ │ │ │                       │
│                                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┘                       │
│                                   ┌────────────────────────────────┐  │
│ П.5. Почтовый адрес ОУЗ (МО-ОМС)  │                                │  │
│                                   └────────────────────────────────┘  │
│                                            ┌───────────────────────┐  │
│ П.6. Адрес электронной почты ОУЗ (МО-ОМС)  │                       │  │
│                                            └───────────────────────┘  │
│                               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                       │
│ П.7. Дата оформления талона   │ │ │/│ │ │/│ │ │                       │
│                               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                       │
│                                 ┌─┐                                   │
│ П.8. Обращение пациента за ВМП  │ │ 1 - первичное, 2 - повторное      │
│                                 └─┘                                   │
│                                                                       │
│ П.9. Источник оказания ВМП     ┌─┐1- включенная в базовую программу   │
│                                │ │ОМС***                              │
│                                └─┘2.1. не включенная в базовую        │
│                                   программу ОМС, оказываемая в        │
│                                   ФГУ ****                            │
│                                   2.2. не включенная в базовую        │
│                                   программу ОМС, оказываемая в МО     │
│                                   субъекта Российской Федерации ***** │
│                                ┌─┐                                    │
│ П.10. Направление на ВМП       │ │1 - ОУЗ 2- МО ******                │
│                                └─┘                                    │
│                 ┌───────────────────┐              ┌───────────────┐  │
│ П.11.1. Фамилия │                   │  П.11.2. Имя │               │  │
│                 └───────────────────┘              └───────────────┘  │
│                                ┌───────────────────────────────────┐  │
│ П.11.3. Отчество (при наличии) │                                   │  │
│                                └───────────────────────────────────┘  │
│                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐       │
│ П.12. СНИЛС (при наличии)         │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │       │
│                                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘       │
│                                                                       │
│ П.13. Наименование страховой медицинской ┌─────────────────────────┐  │
│ организации (при наличии)                │                         │  │
│                                          └─────────────────────────┘  │
│                                          ┌─────────────────────────┐  │
│ П.13.1. Номер полиса ОМС (при наличии)   │                         │  │
│                                          └─────────────────────────┘  │
│                                           ┌────────────────────────┐  │
│ П.14. Документ, удостоверяющий личность:  │                        │  │
│                                           └────────────────────────┘  │
│                  ┌──────────────────┐                ┌─────────────┐  │
│ П.14.1. Серия    │                  │  П.14.2. Номер │             │  │
│                  └──────────────────┘                └─────────────┘  │
│                                     ┌──────────────────────────────┐  │
│ П.14.3. Кем и когда выдан документ  │                              │  │
│ удостоверяющий личность:            └──────────────────────────────┘  │
│                                                                       │
│ П.15. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) пациента:    │
│                                ┌───────────────────────────────────┐  │
│  Субъект Российской Федерации  │                                   │  │
│                                └───────────────────────────────────┘  │
│                                ┌──────────────────┐                   │
│  город                         │                  │                   │
│                                └──────────────────┘                   │
│                                ┌───────────────────────────────────┐  │
│  улица                         │                                   │  │
│                                └───────────────────────────────────┘  │
│                                    ┌────┐        ┌──┐          ┌───┐  │
│                                дом │    │ корпус │  │ квартира │   │  │
│                                    └────┘        └──┘          └───┘  │
│                                ┌────────────────────────────────────┐ │
│ П.16. Контактный телефон       │                                    │ │
│                                └────────────────────────────────────┘ │
│                                                                       │
│ П.17. Согласен(на) на использование персональных данных для           │
│ организации ВМП (да/нет)                                              │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

______________________________
* Далее - ВМП
** Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения, медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования
*** Обязательное медицинское страхование
**** Федеральное государственное учреждение, включенное в перечень федеральных государственных учреждений, который утверждается Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с частью 6 статьи 34 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 49, ст. 6927) (далее - Закон)
***** Медицинская организация, включенная в перечень, который утверждается уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в соответствии с частью 7 статьи 34 Закона
****** Медицинская организация, в которой пациент проходит диагностику и лечение в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи и (или) специализированной медицинской помощи

С. Справочные сведения о пациенте (ОУЗ, МО-ОМС)

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│         ┌─┐                                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ С.1 Пол │ │ 1 - муж., 2 - жен.   С.2. Дата рождения │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│         └─┘                                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                 ┌─┐                                           ┌─┐     │
│ С.3. Местность  │ │ 1 - городская,  С.4. Код категории льготы │ │     │
│                 └─┘ 2 - сельская                              └─┘     │
│                         ┌─┐                                           │
│ С. 5. Занятость         │ │                                           │
│                         └─┘                                           │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
         Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
                                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

1 ЭТАП (ОУЗ, МО-ОМС)

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1.1 Код принятого решения (ОУЗ) ┌─┐ 1 - наличие медицинских показаний │
│                                 │ │ для оказания ВМП                  │
│                                 └─┘ 2 - отсутствие медицинских        │
│                                     показаний для оказания ВМП        │
│                                     3 - необходимость проведения      │
│                                     дополнительного обследования      │
│                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                   │
│ 1.2. Дата принятия решения (ОУЗ)  │ │ │/│ │ │/│ │ │                   │
│                                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                   │
│                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┐                         │
│ 1.3. Код диагноза по МКБ-10 (ОУЗ) │ │ │ │.│ │                         │
│                                   └─┴─┴─┴─┴─┘                         │
│                                   ┌──────────────────────────────┐    │
│ 1.4. Наименование вида ВМП (ОУЗ)  │                              │    │
│      (метода)                     └──────────────────────────────┘    │
│                                           ┌────────────────────────┐  │
│ 1.5. Наименование МО-ВМП*******           │                        │  │
│                                           └────────────────────────┘  │
│                                              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐        │
│ 1.6.1. Дата направления документов в ФГУ или │ │ │/│ │ │/│ │ │        │
│ МО субъекта Российской Федерации (ОУЗ)       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘        │
│                                            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐          │
│ 1.6.2. Дата получения документов (МО-ОМС)  │ │ │/│ │ │/│ │ │          │
│                                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘          │
│                                          ┌─────────────────────────┐  │
│ 1.7. ФИО должностного лица (ОУЗ, МО-ОМС) │                         │  │
│                                          └─────────────────────────┘  │
│                                           ┌────────────────────────┐  │
│ 1.8. Наименование должности (ОУЗ, МО-ОМС) │                        │  │
│                                           └────────────────────────┘  │
│                                                  ┌─────────────────┐  │
│ 1.9. Номер служебного телефона должностного лица │                 │  │
│ и адрес электронной почты (ОУЗ, МО-ОМС)          └─────────────────┘  │
│                                              ┌─────────────────────┐  │
│ 1.10. Подпись должностного лица (ОУЗ, МО-ОМС)│                     │  │
│                                              └─────────────────────┘  │
│                                                          М.П.         │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Комментарии:                                                          │
│                                                                       │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

______________________________
*******ФГУ, МО субъекта Российской Федерации, МО-ОМС

2 ЭТАП (МО-ВМП)

                                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
         Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
                                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐            │
│ 2.1. Дата получения документов           │ │ │/│ │ │/│ │ │            │
│                                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘            │
│                                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐  │
│ 2.2. Дата оформления документов МО-ВМП             │ │ │/│ │ │/│ │ │  │
│                                                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  │
│                                                                       │
│ 2.3. Код принятого решения      ┌─┐ 1 - наличие медицинских показаний │
│                                 │ │ для госпитализации в МО-ВМП       │
│                                 └─┘ 2 - отсутствие медицинских        │
│                                     показаний для госпитализации в    │
│                                     МО-ВМП                            │
│                                     3 - необходимость проведения      │
│                                     дополнительного обследования      │
│                                     4 - наличие медицинских показаний │
│                                     для оказания специализированной   │
│                                     медицинской помощи                │
│                                     5 - наличие медицинских           │
│                                     противопоказаний для              │
│                                     госпитализации пациента в         │
│                                     медицинскую организацию,          │
│                                     оказывающую высокотехнологичную   │
│                                     медицинскую помощь                │
│                                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                      │
│ 2.4. Дата принятия решения     │ │ │/│ │ │/│ │ │                      │
│                                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                      │
│                                     ┌──────────────────────────────┐  │
│ 2.5. Наименование вида ВМП          │                              │  │
│                                     └──────────────────────────────┘  │
│                                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐             │
│ 2.6 Дата планируемой госпитализации     │ │ │/│ │ │/│ │ │             │
│                                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘             │
│                                              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐        │
│ 2.7. Дата уведомления пациента и (или) ОУЗ   │ │ │/│ │ │/│ │ │        │
│ о дате госпитализации в МО-ВМП               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘        │
│                               ┌─┐                                     │
│ 2.8. Способ уведомления       │ │ 1 - почтой, 2-телефонограммой,      │
│                               └─┘ 3 - по электронной почте            │
│                               ┌────────────────────────────────────┐  │
│ 2.9. ФИО должностного лица    │                                    │  │
│                               └────────────────────────────────────┘  │
│                               ┌────────────────────────────────────┐  │
│ 2.10. Наименование должности  │                                    │  │
│                               └────────────────────────────────────┘  │
│                                                   ┌────────────────┐  │
│ 2.11. Номер служебного телефона должностного лица │                │  │
│ и адрес электронной почты                         └────────────────┘  │
│                                 ┌──────────────────────────────────┐  │
│ 2.12. Подпись должностного лица │                                  │  │
│                                 └──────────────────────────────────┘  │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Комментарии:                                                          │
│                                                                       │
│                                                                       │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
         Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
                                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

3 ЭТАП (ОУЗ)

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                       ┌────────────┐                  │
│ 3.1. Талоны на проезд предоставляются │            │1 - да, 2 - нет   │
│                                       └────────────┘                  │
│                                     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                 │
│ 3.2. Дата выдачи талонов на проезд  │ │ │/│ │ │/│ │ │                 │
│ для отдельных категорий граждан     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                 │
│                                      ┌─┐                              │
│ 3.3. Нуждается в сопровождении       │ │  1-да, 2-нет                 │
│                                      └─┘                              │
│                               ┌─────────────────────────────────────┐ │
│ 3.4. ФИО сопровождающего лица │                                     │ │
│                               └─────────────────────────────────────┘ │
│                                          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐            │
│ 3.5. Дата планируемой госпитализации     │ │ │/│ │ │/│ │ │            │
│                                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘            │
│                            ┌────────────────────────────────────────┐ │
│ 3.6. ФИО должностного лица │                                        │ │
│                            └────────────────────────────────────────┘ │
│                            ┌────────────────────────────────────────┐ │
│ 3.7 Наименование должности │                                        │ │
│                            └────────────────────────────────────────┘ │
│                                ┌─────────────────────────────┐        │
│ 3.8. Подпись должностного лица │                             │ М.П.   │
│                                └─────────────────────────────┘        │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Комментарии:                                                          │
│                                                                       │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
         Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
                                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

4 ЭТАП (МО-ВМП)

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐             │
│ 4.1 Дата обращения пациента в МО-ВМП    │ │ │/│ │ │/│ │ │             │
│                                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘             │
│ 4.2. Код принятого решения    ┌─┐ 1 - госпитализировать               │
│                               │ │ 2 - изменить дату госпитализации,   │
│                               └─┘ причину указать в комментариях      │
│                                   3 - отказать в госпитализации,      │
│                                   причины указать в комментариях      │
│                            ┌────────────────────────────────────────┐ │
│ 4.3. ФИО должностного лица │                                        │ │
│                            └────────────────────────────────────────┘ │
│                             ┌───────────────────────────────────────┐ │
│ 4.4. Наименование должности │                                       │ │
│                             └───────────────────────────────────────┘ │
│                                                                       │
│                                                       М.П.            │
│                                ┌────────────────────────────────────┐ │
│ 4.5. Подпись должностного лица │                                    │ │
│                                └────────────────────────────────────┘ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Комментарии:                                                          │
│                                                                       │
│                                                                       │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
         Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
                                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

5 ЭТАП (МО-ВМП)

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐             │
│ 5.1. Дата выписки пациента из МО-ВМП    │ │ │/│ │ │/│ │ │             │
│                                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘             │
│ 5.2. Результат направления на ВМП   ┌─┐ 1. ВМП оказана:               │
│                                     │ │                               │
│                                     └─┘ ВМП не оказана по причине:    │
│                                         2 - отказ пациента от ВМП     │
│                                         3 - летальный исход до        │
│                                         оказания ВМП                  │
│                                            ┌─┬─┬─┬─┬─┐                │
│ 5.3. Код диагноза при выписке (по МКБ-10)  │ │ │ │.│ │ (основной)     │
│                                            └─┴─┴─┴─┴─┘                │
│                                      ┌──────────────────────────────┐ │
│ 5.4. Наименование вида оказанной ВМП │                              │ │
│                                      └──────────────────────────────┘ │
│                                                  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐    │
│ 5.5. Дата проведения оперативного вмешательства  │ │ │/│ │ │/│ │ │    │
│                                                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘    │
│                                                                       │
│ 5.6. Результат оказания ВМП  ┌─┐ 1 - выздоровление, 2 - улучшение,    │
│                              │ │ 3 - без перемен, 4 - ухудшение,      │
│                              └─┘ 5 - летальный исход                  │
│                                                                       │
│ 5.7. Рекомендовано           ┌─┐ 1 - медицинская реабилитация,        │
│                              │ │ 2 - повторная госпитализация для     │
│                              └─┘ оказания ВМП                         │
│                            ┌────────────────────────────────────────┐ │
│ 5.8. ФИО должностного лица │                                        │ │
│                            └────────────────────────────────────────┘ │
│                             ┌───────────────────────────────────────┐ │
│ 5.9. Наименование должности │                                       │ │
│                             └───────────────────────────────────────┘ │
│                                 ┌────────────────────────────┐        │
│ 5.10. Подпись должностного лица │                            │        │
│                                 └────────────────────────────┘  М.П.  │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Комментарии:                                                          │
│                                                                       │
│                                                                       │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
         Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
                                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

6 ЭТАП- ЗАКЛЮЧЕНИЕ

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                            ┌───┐                   ┌────────────────┐ │
│ 6.1. Результат оказания ВМП│   │     6.2. Отказано │                │ │
│                            └───┘                   └────────────────┘ │
│                                  1 - отсутствие медицинских показаний │
│                                  для оказания ВМП в ФГУ, МО субъекта  │
│1 - выздоровление, 2 - улучшение, Российской Федерации,                │
│3 - без перемен, 4 - ухудшение,   2- отсутствие медицинских показаний  │
│5 - летальный исход помощи        для госпитализации в МО-ВМП          │
│                                  3 - наличие медицинских показаний    │
│                                  для оказания специализированной      │
│                                  медицинской                          │
│                                  4 - отказ пациента от ВМП            │
│                                  5 - летальный исход до оказания ВМП  │
│                                                                       │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
         Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
                                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Д. Документы (ОУЗ, МО-ОМС)

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│    ┌──────────────────────────────────────────┐  ┌─────────────────┐  │
│ 1. │                                          │  │                 │  │
│    └──────────────────────────────────────────┘  └─────────────────┘  │
│    ┌──────────────────────────────────────────┐  ┌─────────────────┐  │
│ 2. │                                          │  │                 │  │
│    └──────────────────────────────────────────┘  └─────────────────┘  │
│                                                                       │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 30 января 2015 г. N 29н

Порядок
заполнения формы статистического учета N 025/у-ВМП "Талон на оказание высокотехнологичной медицинской помощи"
С изменениями и дополнениями от:
 13 июля 2015 г., 30 января 2018 г.

Информация об изменениях:
 Пункт 1 изменен с 10 марта 2018 г. - Приказ Минздрава России от 30 января 2018 г. N 35н
 См. предыдущую редакцию
1. Форма статистического учета N 025/у-ВМП "Талон на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" (далее - Талон на оказание ВМП), содержащая сведения, необходимые для организации учета по каждому случаю оказания пациенту высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП), заполняется при организации оказания ВМП с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения*(1) и имеет формируемый автоматически штрих-код.
2. Талон на оказание ВМП оформляется на каждого пациента на бумажном носителе и в электронном виде.
3. Все записи в Талоне на оказание ВМП осуществляются на русском языке.
Информация об изменениях:
 Пункт 4 изменен с 10 марта 2018 г. - Приказ Минздрава России от 30 января 2018 г. N 35н
 См. предыдущую редакцию
4. Номер Талона на оказание ВМП формируется автоматически и имеет следующую структуру: код субъекта Российской Федерации, в котором проживает пациент (по Общероссийскому классификатору административно-территориальных образований (ОКАТО) - 2 знака), резервный регистр (4 знака), порядковый номер очередности пациента (на территории субъекта Российской Федерации), две последние цифры года, в котором оформлен Талон на оказание ВМП, и контрольная цифра единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (один знак), выбираемая случайным образом.
5. Раздел "П. Паспортная часть талона (ОУЗ, МО-ОМС)" заполняется:
органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (далее - ОУЗ) в случае направления пациента для оказания ВМП по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования;
медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - МО-ОМС), в случае направления пациента для оказания ВМП по перечню видов ВМП, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования.
5.1. В пункте П.1 "Наименование ОУЗ (МО-ОМС)" указывается полное наименование ОУЗ или МО-ОМС.
5.2. В пункте П.2 "ОКПО ОУЗ (МО-ОМС)" указывается код ОУЗ или МО-ОМС в соответствии с Общероссийским классификатором предприятий и организаций (ОКПО).
5.3. В пункте П.3 "ОКАТО ОУЗ" указывается код территории Российской Федерации в соответствии с Общероссийским классификатором административно-территориальных образований (ОКАТО) по месту нахождения ОУЗ.
5.4. В пункте П.4 "Почтовый индекс ОУЗ (МО-ОМС)" указывается почтовый индекс ОУЗ или МО-ОМС.
5.5. В пункте П.5 "Почтовый адрес ОУЗ (МО-ОМС)" указывается почтовый адрес ОУЗ или МО-ОМС.
5.6. В пункте П.6 "Адрес электронной почты ОУЗ (МО-ОМС)" указывается адрес электронной почты ОУЗ или МО-ОМС.
5.7. В пункте П.7 "Дата оформления талона" указывается дата оформления талона в формате - ДД/ММ/ГГ.
5.8. В пункте П.8 "Обращение пациента за ВМП" в квадрате цифрой "1" или "2" отмечается соответствующее.
5.9. В пункте П.9 "Источник оказания ВМП" в квадрате цифрой "1", "2.1" или "2.2" указывается соответствующее.
5.10. В пункте П.10 "Направление на ВМП" в квадрате цифрой "1" или "2" указывается ОУЗ или медицинская организация, в которой пациент проходит диагностику и лечение в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи и (или) специализированной медицинской помощи.
5.11. В пунктах П.11.1 - П.11.3 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента в соответствии с документом, удостоверяющим его личность.
Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт*(2).
Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река - море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка*(3).
Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации*(4).
Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.
Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца*(5).
Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:
документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
разрешение на временное проживание;
вид на жительство;
иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства*(6).
5.12. В пункте П.12 "СНИЛС (при наличии)" указывается страховой номер индивидуального лицевого счета пациента в соответствии с документом, удостоверяющим его право на получение набора социальных услуг (при наличии).
5.13. В пункте П.13 "Наименование страховой медицинской организации (при наличии)" - указывается полное наименование страховой медицинской организации, выдавшей полис обязательного медицинского страхования пациенту (при наличии).
5.14. В пункте П.13.1 "Номер полиса ОМС (при наличии)" указывается номер полиса обязательного медицинского страхования пациента (при наличии).
5.15. В пунктах П.14.1 - П.14.3 указываются реквизиты документа, удостоверяющего личность пациента (серия и номер, кем и когда выдан документ, дата выдачи)*(7).
5.16. В пункте П.15 "Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) пациента" указывается адрес регистрации по месту жительства (пребывания) пациента в соответствии с документом, удостоверяющим личность.
5.17. В пункте П.16 "Контактный телефон" указывается контактный телефон пациента.
5.18. В пункте П.17 "Согласен(на) на использование персональных данных для организации ВМП (да/нет)" указывается соответствующее решение пациента словами "да/нет" на основании Заявления о согласии (несогласии) на обработку персональных данных (приложение к настоящему Порядку).
6. Раздел "С. Справочные сведения о пациенте (ОУЗ, МО-ОМС)" заполняется ОУЗ или МО-ОМС.
6.1. В пункте С.1 "Пол" в квадрате цифрами "1" и "2" отмечается соответствующее.
6.2. В пункте С.2 "Дата рождения" указывается дата рождения пациента в формате - ДД/ММ/ГГ.
6.3. В пункте С.3 "Местность" в квадрате цифрами "1" и "2" отмечается соответствующее.
6.4. В пункте С.4 "Код категории льготы" указывается в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг*(8):
"0" - не имеет льгот;
"1" - инвалиды войны;
"2" - участники Великой Отечественной войны;
"3" - ветераны боевых действий из числа лиц, указанных в подпунктах 1-4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О ветеранах"*(9);
"4" - военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;
"5" - лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда";
"6" - лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;
"7" - члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;
"8" - инвалиды;
"9" - дети-инвалиды.
6.5. В пункте С.5 "Занятость" указывается в квадрате цифрами:
"1" - дошкольник; "1.1" - ребенок-сирота; "1.2" - ребенок, оставшийся без попечения родителей; "2" - школьник; "2.1" - ребенок-сирота; "2.2" - ребенок, оставшийся без попечения родителей; "3" - студент (аспирант); "3.1" - ребенок-сирота; "3.2" - ребенок, оставшийся без попечения родителей; "4" - работающий; "5" - неработающий; "6" - пенсионер.
7. Раздел "1 Этап (ОУЗ, МО-ОМС)" заполняется ОУЗ или МО-ОМС.
7.1. В пункте 1.1 "Код принятого решения (ОУЗ)" в квадрате цифрами "1", "2" или "3" отмечается соответствующее решение.
7.2. В пункте 1.2 "Дата принятия решения (ОУЗ)" указывается дата принятия решения в формате - ДД/ММ/ГГ.
7.3. В пункте 1.3 "Код диагноза по МКБ-10 (ОУЗ)" указывается код диагноза в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра (далее - МКБ-10) на основании представленной медицинской документации пациента.
7.4. В пункте 1.4 "Наименование вида ВМП (ОУЗ)" указывается вид ВМП в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, установленным программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - перечень видов ВМП)*(10).
7.5. В пункте 1.5 "Наименование МО-ВМП" указывается полное наименование медицинской организации, включенной в перечень медицинских организаций, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации*(11) (далее - ФГУ), либо включенной в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации*(12) (далее - МО субъекта Российской Федерации), либо МО-ОМС (в соответствии с учредительными документами соответствующей медицинской организации), в которую направляются сведения о пациенте.
7.6. В пункте 1.6.1 "Дата направления документов в ФГУ или МО субъекта Российской Федерации (ОУЗ)" указывается дата направления в ФГУ или МО субъекта Российской Федерации документов пациента в формате - ДД/ММ/ГГ (заполняется ОУЗ).
7.7. В пункте 1.6.2 "Дата получения документов (МО-ОМС)" указывается дата получения документов пациента в формате - ДД/ММ/ГГ (заполняется МО-ОМС).
7.8. В пунктах 1.7 - 1.10 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, номер служебного телефона, адрес электронной почты и ставится подпись должностного лица, ответственного за направление пациентов для оказания ВМП.
7.9. Поле "Комментарии" предназначено для особых отметок.
8. Раздел "2 ЭТАП (МО-ВМП)" заполняется ФГУ, МО субъекта Российской Федерации или МО-ОМС, в которую поступили медицинские документы пациента для оказания ВМП.
8.1. В пункте 2.1 "Дата получения документов" указывается дата получения (оформления) Талона на оказание ВМП и медицинской документации, необходимой для принятия решения о госпитализации пациента с целью оказания ВМП, в формате - ДД/ММ/ГГ.
8.2. В пункте 2.2 "Дата оформления документов МО-ВМП" указывается дата заполнения Талона на оказание ВМП и оформления медицинской документации, необходимой для принятия решения о госпитализации пациента с целью оказания ВМП, в формате - ДД/ММГГ.
Информация об изменениях:
 Приказом Минздрава России от 13 июля 2015 г. N 436н пункт 8.3 изложен в новой редакции
 См. текст пункта в предыдущей редакции
8.3. В пункте 2.3 "Код принятого решения" в квадрате цифрами "1", "2", "3", "4" и "5" отмечается соответствующее решение врачебной комиссии медицинской организации, в которую направлен пациент, по отбору больных на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (далее - Комиссия МО-ВМП):
в случае принятия решения о наличии медицинских показаний для госпитализации пациента в МО-ВМП ставится "1";
в случае принятия решения об отсутствии медицинских показаний для госпитализации пациента в МО-ВМП ставится "2";
в случае принятия решения о необходимости проведения дополнительного обследования ставится "3", при этом обоснование требуемых видов обследований и разъяснения по оформлению медицинской документации отражаются в поле "Комментарии";
в случае принятия решения о наличии медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи ставится "4";
в случае принятия решения о наличии медицинских противопоказаний для госпитализации пациента в медицинскую организацию, оказывающую высокотехнологичную медицинскую помощь, ставится "5".
8.4. В пункте 2.4 "Дата принятия решения" указывается дата принятия решения Комиссией МО-ВМП в формате - ДД/ММ/ГГ.
8.5. В пункте 2.5 "Наименование вида ВМП" указывается вид ВМП в соответствии с перечнем видов ВМП.
8.6. В пункте 2.6 "Дата планируемой госпитализации" указывается дата планируемой госпитализации в формате - ДД/ММ/ГГ.
8.7. В пункте 2.7 "Дата уведомления пациента и (или) ОУЗ о дате госпитализации в МО-ВМП" указывается дата уведомления пациента и (или) ОУЗ о дате госпитализации в МО-ВМП в формате ДД/ММ/ГГ.
8.8. В пункте 2.8 "Способ уведомления" в квадрате цифрами "1", "2" или "3" указывается соответствующее.
8.9. В пунктах 2.9 - 2.12 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, номер служебного телефона, адрес электронной почты и ставится подпись должностного лица, ответственного за организацию госпитализации в МО-ВМП.
8.10. Поле "Комментарии" предназначено для особых отметок.
9. Раздел "3 ЭТАП (ОУЗ)" заполняется ОУЗ в случае направления пациента в ФГУ для оказания ВМП по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования.
9.1. Пункты 3.1 "Талоны на проезд предоставляются" и 3.2 "Дата выдачи талонов на проезд для отдельных категорий граждан" заполняются в случае, если пациент относится к категории граждан, имеющих право на бесплатный проезд к месту лечения и обратно:
в пункте 3.1 "Талоны на проезд предоставляются" цифрами "1" или "2" отмечается соответствующее;
в пункте 3.2 "Дата выдачи талонов на проезд для отдельных категорий граждан" указывается дата выдачи талона на проезд в формате - ДД/ММ/ГГ.
9.2. Пункты 3.3 "Нуждается в сопровождении" и 3.4 "ФИО сопровождающего лица" заполняются в случае, если пациент нуждается в сопровождении:
в пункте 3.3 "Нуждается в сопровождении" в квадрате цифрами "1" или "2" указывается соответствующее;
в пункте 3.4 "ФИО сопровождающего лица" указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) сопровождающего лица.
9.3. В пункте 3.5 "Дата планируемой госпитализации" указывается согласованная ОУЗ с ФГУ дата планируемой госпитализации в ФГУ в формате - ДД/ММ/ГГ.
9.4. В пунктах 3.6-3.8 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и ставится подпись должностного лица ОУЗ, отвечающего за направление пациентов на оказание ВМП.
9.5. Поле "Комментарии" предназначено для особых отметок.
10. Раздел "4 ЭТАП (МО-ВМП)" заполняется ФГУ, МО субъекта Российской Федерации или МО-ОМС, в которую поступил пациент для оказания ВМП.
10.1. В пункте 4.1 "Дата обращения пациента в МО-ВМП" указывается дата обращения пациента в МО-ВМП с целью госпитализации для оказания ВМП в формате - ДД/ММ/ГГ.
Информация об изменениях:
 Приказом Минздрава России от 13 июля 2015 г. N 436н в пункт 10.2 внесены изменения
 См. текст пункта в предыдущей редакции
10.2. В пункте 4.2 "Код принятого решения" в квадрате цифрами "1", "2" и 3 отмечается соответствующее, при этом в случае необходимости изменить дату госпитализации пациента для оказания ВМП одновременно изменяется дата госпитализации в пункте 2.6 раздела "2 ЭТАП (МО-ВМП)".
10.3. В пунктах 4.3-4.5 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и ставится подпись должностного лица, ответственного за организацию госпитализации пациентов в МО-ВМП.
10.4. Поле "Комментарии" предназначено для особых отметок.
11. Раздел "5 ЭТАП (МО-ВМП)" заполняется ФГУ, МО субъекта Российской Федерации или МО-ОМС.
11.1. В пункте 5.1 "Дата выписки пациента из МО-ВМП" указывается дата в формате - ДД/ММ/ГГ.
11.2. В пункте 5.2 "Результат направления на ВМП" в квадрате цифрами "1", "2" или "3" отмечается соответствующее.
11.3. В пункте 5.3 "Код диагноза при выписке (по МКБ-10)" указывается код диагноза основного заболевания в соответствии с МКБ-10.
11.4. В пункте 5.4 "Наименование вида оказанной ВМП" указываются вид ВМП и метод лечения в соответствии с перечнем видов ВМП.
11.5. В пункте 5.5 "Дата проведения оперативного вмешательства" указывается дата проведения оперативного вмешательства в формате - ДД/ММ/ГГ.
11.6. В пункте 5.6 "Результат оказания ВМП" в квадрате цифрами "1", "2", "3", "4" или "5" указывается соответствующее.
11.7. В пункте 5.7 "Рекомендовано" в квадрате цифрами "1" или "2" указывается соответствующее.
11.8. В пунктах 5.8-5.10 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и ставится подпись должностного лица, ответственного за организацию госпитализации пациентов в МО-ВМП.
11.9. Поле "Комментарии" предназначено для особых отметок Комиссии МО-ВМП.
12. Раздел "6 ЭТАП-ЗАКЛЮЧЕНИЕ" заполняется автоматически.
Информация об изменениях:
 Пункт 13 изменен с 10 марта 2018 г. - Приказ Минздрава России от 30 января 2018 г. N 35н
 См. предыдущую редакцию
13. Раздел "Д. Документы (ОУЗ, МО-ОМС)" заполняется ОУЗ или МО-ОМС и включает в себя документы в соответствии с пунктами 17 и 18 Порядка, в том числе сформированные по результатам проведения консультаций, консилиумов врачей с применением телемедицинских технологий при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой.

______________________________
*(1) Пункты 17 и 18 Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2014 г. N 930н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 31 декабря 2014 г., регистрационный N 35499) (далее - Порядок).
*(2) Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 N 232 "Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301).
*(3) Постановление Правительства Российской Федерации от 18.08.2008 N 628 "О Положении об удостоверении личности моряка, Положении о мореходной книжке, образце и описании бланка мореходной книжки" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 34, ст. 3937; 2009, N 23, ст. 2821; 2013, N 12, ст. 1347).
*(4) Постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 N 91 "Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 7, ст. 654; 2006, N 49, ст. 5220).
*(5) Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-1 "О беженцах" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; N 27, ст. 3880; 2012, N 10, ст. 1166; N 47, ст. 6397; N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477; 2014, N 52, ст. 7557).
*(6) Статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032).
*(7) Пункт 14.2 Порядка.
*(8) Статья 6.1 Федерального закона от 17.07.1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 35, ст. 3607).
*(9) Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 3, ст. 168; 2002, N 48, ст. 4743; 2004, N 27, ст.2711.
*(10) Часть 5 статьи 80 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165).
*(11) Часть 6 статьи 34 Федерального закона от 21 ноября 2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 49, ст. 6927).
*(12) Часть 7 статьи 34 Федерального закона от 21 ноября 2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 49, ст. 6927).

ГАРАНТ:
 См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение
к Порядку заполнения формы
статистического учета N 025/у-ВМП
"Талон на оказание
высокотехнологичной
медицинской помощи",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения РФ
от 30 января 2015 г. N 29н

                       В_________________________________________________
                           (наименование органа исполнительной власти
                       __________________________________________________
                                  субъекта Российской Федерации
                       __________________________________________________
                       в сфере здравоохранения, медицинской организации*)

Заявление
о согласии (несогласии) на обработку персональных данных

     Я,_________________________________________________________________,
                     (фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю (не даю) согласие (нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации
                в сфере здравоохранения, медицинской организации)
на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем  заявлении,
с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
1. Дата рождения_________________________________________________________
                            (число, месяц, год)
2. Пол___________________________________________________________________
                   (женский, мужской - указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность_____________________________________
                                         (наименование, номер и серия,
_________________________________________________________________________
                          кем и когда выдан)
4. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)
_________________________________________________________________________
          (почтовый адрес по месту жительства (пребывания))
5. Адрес фактического проживания_________________________________________
                                (почтовый адрес фактического проживания,
_________________________________________________________________________
                        контактный телефон)
6. Серия, N полиса обязательного медицинского страхования  (при наличии),
наименование    страховой     медицинской   организации,   осуществляющей
деятельность   в   сфере   обязательного медицинского    страховании (при
наличии)_________________________________________________________________
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
_________________________________________________________________________
8. Сведения о законном представителе
_________________________________________________________________________
                          (фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________________
  (адрес регистрации по месту жительства (пребывания), почтовый адрес
                фактического проживания, телефон)
9. Дата рождения законного представителя_________________________________
                                               (число, месяц, год)
10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
_________________________________________________________________________
                (наименование, номер и серия, кем и когда выдан)
_________________________________________________________________________
11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя__________
_________________________________________________________________________
                   (наименование, номер и серия, кем и когда выдан)

Примечание. Пункты 8-11 настоящего заявления заполняются в случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в настоящем заявлении, согласен (согласна).
(нужное подчеркнуть)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют данным, указанным в представленных документах.

Заявление и документы гражданина (гражданки)_____________________________
зарегистрированы________________________________
                   (N Талона на оказание ВМП)

Принял
___________________________ ______________________ ______________________
   (Ф.И.О. специалиста)     (дата приема заявления) (подпись специалиста)

---------------------------(линия отреза)--------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина (гражданки)_____________________________
___________________________
(N Талона на оказание ВМП)
Принял
___________________________ ______________________ ______________________
   (Ф.И.О. специалиста)     (дата приема заявления) (подпись специалиста)

______________________________
* Медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

ГАРАНТ:
 См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 30 января 2015 г. N 29н

ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ	
Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинской организацией, включенной в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации
за ___________________ 20___ г.
(квартал, год)	
Представляет ежеквартально и за отчетный год:	Сроки представления:	Форма статистической
отчетности
N 67-МО-ОУЗ
Утверждена приказом
Минздрава России
от 30 января 2015 г. N 29н	
медицинская организация, включенная в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации,*
- органу исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения	квартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
годовая - не позднее 15 января года, следующего за отчетным годом.		
Наименование медицинской организации ___________________
Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты __________	Квартальная, годовая
(нужное подчеркнуть)	
Код формы по ОКУД	Код		
	медицинской организации по ОКПО	территории по ОКАТО	органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения по ОКОГУ		

____________________________
* Далее - медицинская организация

Раздел 1. Сведения о числе граждан, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь **

N п/п	Наименование профиля (вида) ВМП	Плановые объемы ВМП (чел.)	Сведения об объеме оказанной ВМП (чел.)	
			всего	в том числе	
				мужчины	женщины	дети	дети-инвалиды	городские жители	жители села	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
1										
2										
3										
Итого оказана ВМП									

______________________________
** Далее - ВМП

Раздел 2. Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП, по субъектам Российской Федерации

N п/п	Субъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМП медицинской организацией	Наименование профиля (вида) ВМП	Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП по профилям (видам) (чел.)	Всего	
											
1	2	3	4	5							
		факт - всего									
		в том числе дети									
	Итого оказана ВМП									
	в том числе детям									

Руководитель медицинской организации ___________________ __________________________
                                         (подпись)                 (Ф.И.О.)

М.П. Дата

Ответственный исполнитель ___________________________________________
                             (Ф.И.О., должность, контактный телефон)

Приложение N 4
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 30 января 2015 г. N 29н

Порядок
заполнения и сроки представления формы статистической отчетности N 67-МО-ОУЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинской организацией, включенной в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации"
С изменениями и дополнениями от:
 30 января 2018 г.

Информация об изменениях:
 Пункт 1 изменен с 10 марта 2018 г. - Приказ Минздрава России от 30 января 2018 г. N 35н
 См. предыдущую редакцию
1. Форма статистической отчетности N 67-МО-ОУЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинской организацией, включенной в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации" (далее - форма N 67-МО-ОУЗ) формируется на основании данных, содержащихся в форме статистического учета N 025/у-ВМП "Талон на оказание высокотехнологичной медицинской помощи", утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 января 2015 г. N 29н "О формах статистического учета и отчетности, используемых при организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, порядках их заполнения и сроках представления".
2. Форма N 67-МО-ОУЗ на бумажном носителе и (или) в электронном виде представляется медицинской организацией, включенной в перечень, который утверждается уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в соответствии с частью 7 статьи 34 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"* (далее - медицинская организация), органу исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения в следующие сроки:
квартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
годовая - не позднее 15 января года, следующего за отчетным годом.
3. Заполнение титульной части формы N 67-МО-ОУЗ.
3.1. В строке "Наименование медицинской организации" указывается полное наименование медицинской организации в соответствии с учредительными документами.
3.2. В строке "Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты" указывается юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты;
3.3. В графах "Код формы по ОКУД", "Код медицинской организации по ОКПО", "Код территории по ОКАТО", "Код органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения по ОКОГУ" указывается соответствующее.
4. Заполнение раздела 1 "Сведения о числе граждан, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь" формы N 67-МО-ОУЗ.
4.1. В графе 1 указывается порядковый номер.
4.2. В графе 2 указываются профили (виды) высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП), оказываемые медицинской организацией в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи**, установленным программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
4.3. В графе 3 указываются плановые объемы ВМП по каждому профилю (виду) ВМП.
4.4. В графе 4 указывается число пациентов, которым оказана ВМП по каждому профилю (виду) ВМП.
4.5. В графах 5-10 указывается соответственно число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа пациентов, которым оказана ВМП по соответствующим профилям (видам) ВМП.
4.6. В строке "Итого оказана ВМП" указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 10 в отдельности.
5. Заполнение раздела 2 "Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП, по субъектам Российской Федерации" формы N 67-МО-ОУЗ.
5.1. В графе 1 указывается порядковый номер.
5.2. В графе 2 указываются субъекты Российской Федерации, населению которых медицинской организацией оказана ВМП.
5.3. По строкам "факт - всего" и соответствующим подстрокам "в том числе дети" указывается количество пациентов, которым медицинской организацией оказана ВМП по соответствующим профилям (видам) ВМП за отчетный период.
5.4. В графе "Всего" указывается сумма всех граф по каждому субъекту Российской Федерации отдельно.
5.5. В итоговой строке "Итого оказана ВМП" и соответствующей подстроке "в том числе детей" указывается сумма всех строк и соответствующих подстрок "в том числе дети" по каждой из граф в отдельности.
6. Форма N 67-МО-ОУЗ подписывается руководителем медицинской организации, заверяется печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации.

______________________________
* Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 49, ст. 6927.
** Часть 5 статьи 80 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165).

ГАРАНТ:
 См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 5
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 30 января 2015 г. N 29н

ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ	
Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинскими организациями, включенными в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации
за ________________ 20_____ г.
(квартал, год)	
Представляет ежеквартально и за отчетный год:	Сроки представления:	Форма статистической
отчетности
N 67-С-ОУЗ-МЗ
Утверждена приказом
Минздрава России
от 30 января 2015 г. N 29н	
Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения -
Министерству здравоохранения Российской Федерации	квартальная - не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
годовая - не позднее 20 января года, следующего за отчетным годом.		
Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (ОУЗ)	Квартальная, годовая (нужное подчеркнуть)	
Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты ________________		
Код формы по ОКУД	Код		
	медицинской организации* по ОКПО	территории по ОКАТО	органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения по ОКОГУ		

______________________________
* медицинская организация, включенная в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации

Раздел 1. Сведения о числе граждан, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь**, по медицинским организациям

N п/п	Профили (виды) ВМП	Плановые объемы ВМП (чел.)	Сведения об объеме оказанной ВМП (чел.)	
			всего	в том числе	
				мужчины	женщины	дети	дети-инвалиды	городские жители	жители села	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
	Наименование медицинской организации	
1										
2										
3										
Итого оказана ВМП									

______________________________
**Далее - ВМП

Раздел 2. Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП, по субъектам Российской Федерации

N п/п	Субъекты
Российской
Федерации,
населению
которых оказана
ВМП	Наименование профиля (вида) ВМП	Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП по профилям (видам) (чел.)	Всего	
											
1	2	3	4	5							
	Наименование медицинской организации	
		факт - всего									
		в том числе дети									
	Итого оказана ВМП									
	в том числе детям									

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской
Федерации в сфере здравоохранения                             ______________  ______________________
                                                                  (подпись)         (Ф.И.О.)

Ответственный исполнитель ________________________________________
                          (Ф.И.О., должность, контактный телефон)        М.П.            Дата

Приложение N 6
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 30 января 2015 г. N 29н

Порядок
заполнения и сроки представления формы статистической отчетности N 67-С-ОУЗ-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинскими организациями, включенными в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации"
С изменениями и дополнениями от:
 30 января 2018 г.

Информация об изменениях:
 Пункт 1 изменен с 10 марта 2018 г. - Приказ Минздрава России от 30 января 2018 г. N 35н
 См. предыдущую редакцию
1. Форма статистической отчетности N 67-С-ОУЗ-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинскими организациями, включенными в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации" (далее - форма N 67-С-ОУЗ-М) составляется на основании формы статистической отчетности N 67-МО-ОУЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинской организацией, включенной в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации", утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 января 2015 г. N 29н "О формах статистического учета и отчетности, используемых при организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, порядках их заполнения и сроках представления".
2. Форма N 67-С-ОУЗ-МЗ заполняется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения отдельно по каждой медицинской организации, включенной в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, в соответствии с частью 7 статьи 34 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"* (далее - медицинская организация) и представляется на бумажном носителе и (или) в электронном виде в Министерство здравоохранения Российской Федерации в следующие сроки:
квартальная - не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
годовая - не позднее 20 января года, следующего за отчетным годом.
3. Заполнение титульной части формы N 67-С-МО-ОУЗ.
3.1. В строке "Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (ОУЗ)" указывается наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (далее - ОУЗ).
3.2. В строке "Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты" указывается юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты ОУЗ.
3.3. В графах "Код формы по ОКУД", "Код по ОКПО", "Код территории по ОКАТО", "Код органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения по ОКОГУ" указывается соответствующее.
4. Заполнение раздела 1 "Сведения о числе граждан, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь" формы N 67-С-ОУЗ-МЗ.
4.1. В строке "Наименование медицинской организации" указывается полное наименование медицинской организации в соответствии с учредительными документами.
4.2. В графе 1 указывается порядковый номер.
4.3. В графе 2 указываются профили (виды) высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП), оказываемые медицинской организацией, в соответствии с перечнем видов ВМП**, установленным программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
4.4. В графе 3 указываются плановые объемы ВМП по каждому профилю (виду) ВМП.
4.5. В графе 4 указывается число пациентов, которым оказана ВМП по каждому профилю (виду) ВМП.
4.6. В графах 5-10 указывается соответственно число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа пациентов, которым оказана ВМП по соответствующим профилям (видам) ВМП.
4.7. В строке "Итого оказана ВМП" указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 10 в отдельности по каждой медицинской организации.
5. Заполнение раздела 2 "Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП, по субъектам Российской Федерации" формы N 67-С-ОУЗ-МЗ.
5.1. В строке "Наименование медицинской организации" указывается полное наименование медицинской организации в соответствии с учредительными документами.
5.2. В графе 1 указывается порядковый номер
5.3. В графе 2 указываются субъекты Российской Федерации, населению которых медицинской организацией оказана ВМП.
5.4. По строкам "факт - всего" и соответствующим подстрокам "в том числе дети" указывается количество пациентов, которым оказана ВМП по соответствующим профилям (видам) ВМП, медицинской организацией за отчетный период.
5.5. В графе "Всего" указывается сумма всех граф по каждому субъекту Российской Федерации отдельно.
5.6. В итоговой строке "Итого оказана ВМП" и соответствующей подстроке "в том числе детей" указывается сумма всех строк и соответствующих подстрок "в том числе дети" по каждой из граф в отдельности.
6. Форма N 67-С-ОУЗ-МЗ подписывается руководителем органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения и заверяется печатью.

______________________________
* Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 49, ст. 6927.
** Часть 5 статьи 80 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165).

ГАРАНТ:
 См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 7
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 30 января 2015 г. N 29н

ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ	
Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральным государственным учреждением, включенным в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации
за ___________________ 20 г.
(квартал, год)	
Представляет ежеквартально и за отчетный год:	Сроки представления:	Форма статистической отчетности N 67-МО-МЗ
Утверждена приказом
Минздрава России
от 30 января 2015 г. N 29н	
Федеральное государственное учреждение, включенное в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации *-
федеральному органу исполнительной власти	квартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
годовая - не позднее 15 января года, следующего за отчетным годом.		
Наименование федерального государственного учреждения _______	Квартальная, годовая (нужное подчеркнуть)	
Юридический адрес, адрес электронной почты_________________		
Код формы по ОКУД	Код		
	федерального государственного учреждения по ОКПО	территории по ОКАТО	федерального органа исполнительной власти по ОКОГУ		

______________________________
* Далее - федеральное государственное учреждение

Раздел 1. Сведения о числе граждан, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь**

N
п/п	Профили (виды) ВМП	Плановые
объемы ВМП (чел.)	Сведения об объеме оказанной ВМП (чел.)	
				в том числе	
			всего	мужчины	женщины	дети	дети-инвалиды	городские жители	жители села	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
1										
2										
3										
Итого оказана ВМП									

______________________________
**Далее ВМП

Раздел 2. Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП, по субъектам Российской Федерации

N п/п	Субъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМП федеральным государственным учреждением	Наименование профиля (вида) ВМП	Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП по профилям (видам) (чел.)	Всего	
											
1	2	3	4	5							
		факт- всего									
		в том числе дети									
	Итого оказана ВМП									
	в том числе детям									

Руководитель федерального государственного учреждения __________________    ______________________
                                                            (подпись)               (Ф.И.О.)
М.П. Дата

Ответственный исполнитель _________________________________________________
                             (Ф.И.О., должность, контактный телефон)

Приложение N 8
к приказу Министерства
здравоохранения РФ от 30 января 2015 г. N 29н

Порядок
заполнения и сроки представления формы статистической отчетности N 67-МО-МЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральным государственным учреждением, включенным в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации"
С изменениями и дополнениями от:
 30 января 2018 г.

Информация об изменениях:
 Пункт 1 изменен с 10 марта 2018 г. - Приказ Минздрава России от 30 января 2018 г. N 35н
 См. предыдущую редакцию
1. Форма статистической отчетности N 67-МО-МЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральным государственным учреждением, включенным в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации" (далее - форма N 67-МО-МЗ) включает сведения о пациентах, содержащиеся в форме статистического учета N 025/у - ВМП "Талон на оказание высокотехнологичной медицинской помощи", утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации 30 января 2015 г. N 29н "О формах статистического учета и отчетности, используемых при организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, порядках их заполнения и сроках представления".
2. Форма N 67-МО-МЗ заполняется и представляется на бумажном носителе и (или) в электронном виде:
федеральным государственным учреждением, включенным в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с частью 6 статьи 34 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"* (далее - федеральное государственное учреждение), подведомственным Министерству здравоохранения Российской Федерации, - Министерству здравоохранения Российской Федерации;
федеральным государственным учреждением, подведомственным иному федеральному органу исполнительной власти (далее - ФОИВ), - соответствующему ФОИВ.
3. Форма N 67-МО-МЗ представляется в следующие сроки:
квартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
годовая - не позднее 15 января года, следующего за отчетным годом.
4. Заполнение титульной части формы N 67-МО-МЗ.
4.1. В графе "Федеральное государственное учреждение, включенное в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации - федеральному органу исполнительной власти____________" указывается наименование ФОИВ, которому подведомственно федеральное государственное учреждение.
4.2. В строке "Наименование федерального государственного учреждения" указывается полное наименование федерального государственного учреждения, включенного в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации** в соответствии с учредительными документами.
4.3. В строке "Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты" указывается юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты.
4.4. В графах "Код формы по ОКУД", "Код федерального государственного учреждения по ОКПО", "Код территории по ОКАТО", "Код федерального органа исполнительной власти по ОКОГУ" указывается соответствующее.
5. Заполнение раздела 1 "Сведения о числе граждан, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь" формы N 67-МО-МЗ.
5.1. В графе 1 указывается порядковый номер.
5.2. В графе 2 указываются профили (виды) высокотехнологичной медицинской помощи*** (далее - ВМП), оказываемые федеральным государственным учреждением в соответствии с перечнем видов ВМП, установленным программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
5.3. В графе 3 указываются плановые объемы ВМП по каждому профилю (виду) ВМП.
5.4. В графе 4 указывается число пациентов, которым оказана ВМП по каждому профилю (виду).
5.5. В графах 5-10 указывается число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа пациентов, которым оказана ВМП по соответствующим профилям (видам ВМП).
5.6. В строке "Итого оказана ВМП" указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 10 в отдельности.
6. Заполнение раздела 2 "Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП, по субъектам Российской Федерации" формы N 67-МО-МЗ.
6.1. В графе 1 указывается порядковый номер.
6.2. В графе 2 указываются субъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМП федеральным государственным учреждением.
6.3. По строкам "факт - всего" и соответствующим подстрокам "в том числе дети" указывается количество пациентов, которым оказана ВМП по соответствующим профилям (видам) ВМП, федеральным государственным учреждением за отчетный период.
6.4. В графе "Всего" указывается сумма всех граф по каждому субъекту Российской Федерации отдельно.
6.5. В итоговой строке "Итого оказана ВМП" и соответствующей подстроке "в том числе детей" указывается сумма всех строк и соответствующих подстрок "в том числе дети" по каждой из граф в отдельности.
7. Форма N 67-МО-МЗ подписывается руководителем федерального государственного учреждения и заверяется печатью, на оттиске которой идентифицируется полное наименование федерального государственного учреждения.

______________________________
* Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 49, ст. 6927.
** Часть 6 статьи 34 Федерального закона от 21 ноября 2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 49, ст. 6927).
*** Часть 5 статьи 80 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48,ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165).

ГАРАНТ:
 См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 9
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 30 января 2015 г. N 29н

ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ	
Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральными государственными учреждениями, включенными в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации
за ________________________ 20 г.
(квартал, год)	
Представляет ежеквартально и за отчетный год:	Сроки представления:	Форма статистической
отчетности
N 67-С-МО - МЗ
Утверждена приказом
Минздрава России
от 30 января 2015 г. N 29н	
Федеральный орган исполнительной власти -	квартальная - не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
годовая - не позднее 20 января года, следующего за отчетным годом.		
Министерству здравоохранения Российской Федерации			
Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты _________	Квартальная, годовая (нужное подчеркнуть)	
Код формы по ОКУД	Код		
	федерального государственного учреждения* по ОКПО	территории по ОКАТО	федерального органа исполнительной власти по ОКОГУ		

______________________________
* федеральное государственное учреждение, включенное в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с частью 6 статьи 34 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 49, ст. 6927).

Раздел 1. Сведения о числе граждан, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь**

N п/п	Наименование профиля (вида) ВМП	Плановые объемы ВМП (чел.)	Сведения об объемах оказанной ВМП (чел.)	
			всего	в том числе	
				мужчины	женщины	дети	дети-инвалиды	городские жители	жители села	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
	Наименование федерального государственного учреждения	
1										
2										
Итого оказана ВМП									

______________________________
** Далее - ВМП

Раздел 2. Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП, по субъектам Российской Федерации

N п/п	Субъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМП	Наименование профиля (вида) ВМП	Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП по профилям (видам) (чел.)	Всего	
											
1	2	3	4	5							
Наименование федерального государственного учреждения	
		факт - всего									
		в том числе дети									
	Итого оказана ВМП									
	в том числе детей									

Ответственный исполнитель _________________________________________________
                              (Ф.И.О., должность, контактный телефон)

Руководитель федерального органа исполнительной власти ____________________ ___________________
                                                              (подпись)            (Ф.И.О.)

М.П.            Дата

Приложение N 10
к приказу Министерства
здравоохранения РФ от 30 января 2015 г. N 29н

Порядок
заполнения и сроки представления формы статистической отчетности N 67-С-МО-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральными государственными учреждениями, включенными в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации"
С изменениями и дополнениями от:
 30 января 2018 г.

Информация об изменениях:
 Пункт 1 изменен с 10 марта 2018 г. - Приказ Минздрава России от 30 января 2018 г. N 35н
 См. предыдущую редакцию
1. Форма статистической отчетности N 67-С-МО-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральными государственными учреждениями, включенными в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации" (далее - форма N 67-С-МО-МЗ) составляется на основании формы статистической отчетности N 67-МО-МЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральным государственным учреждением, включенным в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации", утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 января 2015 г. N 29н "О формах статистического учета и отчетности, используемых при организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, порядках их заполнения и сроках представления".
2. Форма N 67-С-МО-МЗ заполняется федеральным органом исполнительной власти отдельно по каждому подведомственному федеральному государственному учреждению, включенному в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с частью 6 статьи 34 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"* (далее - федеральное государственное учреждение), и представляется на бумажном носителе и (или) в электронном виде в Министерство здравоохранения Российской Федерации в следующие сроки:
квартальная - не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
годовая - не позднее 20 января года, следующего за отчетным годом.
3. Заполнение титульной части формы N 67-С-МО-МЗ.
3.1. В графе "Федеральный орган исполнительной власти____________- Министерству здравоохранения Российской Федерации" указывается наименование федерального органа власти (далее - ФОИВ), представляющего форму N 67-С-МО-МЗ.
3.2. В графах "Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты" указывается юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты ФОИВа;
3.3. В графах "Код формы по ОКУД", "Код федерального государственного учреждения по ОКПО", "Код территории по ОКАТО", "Код федерального органа исполнительной власти по ОКОГУ" указывается соответствующее.
4. Заполнение раздела 1 "Сведения о числе граждан, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь" формы N 67-С-МО-МЗ.
4.1. В строке "Наименование федерального государственного учреждения" указывается полное наименование федерального государственного учреждения в соответствии с учредительными документами.
4.2. В графе 1 указывается порядковый номер.
4.3. В графе 2 указываются профили (виды) высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП), оказываемые федеральным государственным учреждением в соответствии с перечнем видов ВМП**, установленным программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
4.4. В графе 3 указываются плановые объемы ВМП по каждому профилю (виду) ВМП.
4.5. В графе 4 указывается число пациентов, которым оказана ВМП по каждому профилю (виду) ВМП.
4.6. В графах 5-10 указывается число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа пациентов, которым оказана ВМП по соответствующим профилям (видам) ВМП.
4.7. В строке "Итого оказана ВМП" указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 10 в отдельности.
5. Заполнение раздела 2 "Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП, по субъектам Российской Федерации" формы N 67-С-МО-МЗ.
5.1. В строке "Наименование федерального государственного учреждения" указывается полное наименование федерального государственного учреждения в соответствии с учредительными документами.
5.2. В графе 1 указывается порядковый номер.
5.3. В графе 2 указываются субъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМП федеральным государственным учреждением.
5.4. По строкам "факт - всего" и соответствующим подстрокам "в том числе дети" указывается количество пациентов, которым оказана ВМП по соответствующим профилям (видам) ВМП федеральным государственным учреждением за отчетный период.
5.5. В графе "Всего" указывается сумма всех граф по каждому субъекту Российской Федерации отдельно.
5.6. В итоговой строке "Итого оказана ВМП" и соответствующей подстроке "в том числе детей" указывается сумма всех строк и соответствующих подстрок "в том числе дети" по каждой из граф в отдельности.
6. Форма N 67-С-МО-МЗ подписывается уполномоченным заместителем руководителя федерального органа исполнительной власти и заверяется печатью федерального органа исполнительной власти.

______________________________
* Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 49, ст. 6927.
** Часть 5 статьи 80 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165).

ГАРАНТ:
 См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 11
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 30 января 2015 г. N 29н

ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ	
Сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования
за _________________ 20___ г.
(квартал, год)	
Представляет ежеквартально и за отчетный год:	Сроки представления:	Форма статистической
отчетности
N 67-ФОМС-МЗ
Утверждена приказом
Минздрава России
от 30 января 2015 г. N 29н	
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования -
Министерству здравоохранения Российской Федерации	квартальная - не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
годовая - не позднее 20 января года, следующего за отчетным годом.		
Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты _____________	Квартальная, годовая (нужное подчеркнуть)	
Код формы по ОКУД		Код		
	территории по ОКАТО	ФОМС по ОКОГУ		

Раздел 1. Сведения о числе граждан, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь*

N п/п	Наименование профиля (вида) ВМП	Сведения об объемах оказанной ВМП (чел.)	
		всего	в том числе	
			мужчины	женщины	дети	дети-инвалиды	городские жители	жители села	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	
1									
2									
Итого оказана ВМП								

______________________________
* Далее - ВМП

Раздел 2. Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП, по субъектам Российской Федерации

N п/п	Субъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМП	Наименование профиля (вида) ВМП	Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП по профилям (видам) (чел.)	Всего	
											
1	2	3	4	5							
		факт- всего									
		в том числе дети									
	Итого оказана ВМП									
	в том числе детей									

Ответственный исполнитель_________________________________________
                          (Ф.И.О., должность, контактный телефон)

Председатель (заместитель председателя)
Федерального фонда обязательного медицинского страхования _______________ _____________________
                                                             (подпись)           (Ф.И.О.)

М.П.           Дата

Приложение N 12
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 30 января 2015 г. N 29н

Порядок
заполнения и сроки представления формы статистической отчетности N 67-ФОМС-МЗ "Сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования"
С изменениями и дополнениями от:
 30 января 2018 г.

Информация об изменениях:
 Пункт 1 изменен с 10 марта 2018 г. - Приказ Минздрава России от 30 января 2018 г. N 35н
 См. предыдущую редакцию
1. Форма статистической отчетности N 67-ФОМС-МЗ "Сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования" (далее - форма N 67-ФОМС-МЗ) формируется на основании данных, содержащихся в форме статистического учета N 025/у - ВМП "Талон на оказание высокотехнологичной медицинской помощи", утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 января 2015 г. N 29н "О формах статистического учета и отчетности, используемых при организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, порядках их заполнения и сроках представления".
2. Форма N 67-ФОМС-МЗ формируется на бумажном носителе и (или) в электронном виде Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - ФОМС) и представляется Министерству здравоохранения Российской Федерации в следующие сроки:
квартальная - не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
годовая - не позднее 20 января года, следующего за отчетным годом.
3. Заполнение титульной части формы N 67-ФОМС-МЗ.
3.1. В графах "Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты" указывается юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты ФОМС.
3.2. В графах "Код формы по ОКУД", "Код территории по ОКАТО", "Код ФОМС по ОКОГУ" указывается соответствующее.
4. Заполнение раздела 1 "Сведения о числе граждан, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь" формы N 67-ФОМС-МЗ.
4.1. В графе 1 указывается порядковый номер.
4.2. В графе 2 указываются профили (виды) высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП), оказываемые медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по перечню видов ВМП, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования*.
4.3. В графе 3 указывается число пациентов, которым оказана ВМП по каждому профилю (виду) ВМП.
4.4. В графах 4-9 указывается число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа пациентов, которым оказана ВМП по соответствующим профилям (видам) ВМП.
4.5. В строке "Итого оказана ВМП" указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 9 в отдельности.
5. Заполнение раздела 2 "Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП, по субъектам Российской Федерации" формы N 67-ФОМС-МЗ.
5.1. В графе 1 указывается порядковый номер.
5.2. В графе 2 указываются субъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМП.
5.3. По строкам "факт - всего" и соответствующим подстрокам "в том числе дети" указывается количество пациентов, которым оказана ВМП по соответствующим профилям (видам) ВМП, за отчетный период.
5.4. В графе "Всего" указывается сумма всех граф по каждому субъекту Российской Федерации отдельно.
5.5. В итоговой строке "Итого оказана ВМП" и соответствующей подстроке "в том числе детей" указывается сумма всех строк и соответствующих подстрок "в том числе дети" по каждой из граф в отдельности.
6. Форма N 67-ФОМС-МЗ подписывается председателем или уполномоченным заместителем председателя ФОМС и заверяется печатью ФОМС.

______________________________
* Часть 2 статьи 35 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 49, ст. 6927).