Приложение
к Порядку работы 
структурных подразделений 
Администрации города Ялуторовска при оформлении
прав на землю, земельный участок или часть 
земельного участка, необходимых для 
размещения инженерных коммуникаций при осуществлении 
технологического 
присоединения 
к инженерным сетям	

В Администрацию города Ялуторовска

________________________________
     (регистрационный номер)                 
                                                
________________________________
        (дата регистрации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о необходимости оформления прав на землю,
земельный участок или часть земельного участка
в целях размещения инженерных коммуникаций

СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ	
1.	Полное наименование юридического лица		
	ОГРН		
	ИНН		
	Страна регистрации		
	Дата регистрации		
2.	Место нахождения		
3.	Почтовый адрес		
4.	Телефон для связи		
5.	Адрес электронной почты		
6.	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя		
В соответствии с Порядком работы структурных подразделений Администрации города Ялуторовска при оформлении прав на землю, земельный участок или часть земельного участка, необходимых для размещения инженерных коммуникаций при осуществлении технологического присоединения к инженерным сетям:	
	Прошу выдать разрешение на использование земель	
	Прошу выдать разрешение на использование земельного участка	
	Прошу выдать разрешение на использование части земельного участка	
7.	Вид объекта (объектов), для размещения которого (которых) испрашивается разрешение		
8.	Кадастровый номер земельного участка <1>		
9.	Форма собственности на земельный участок <2>		
10.	Срок использования земель или земельного участка (части земельного участка) <3>		
11.	Сведения о параметрах объекта (объектов) <4>		
┌─┐
└─┘	Прошу выдать согласие на планируемое размещение инженерных
коммуникаций и заключить договор на прокладку инженерных
коммуникаций в полосе отвода автомобильной дороги
_______________________________________________ значения.
(регионального, межмуниципального, местного)	
12.	Наименование автомобильной дороги		
13.	Кадастровый номер земельного участка (части земельного участка)		
14.	Форма собственности на земельный участок <2>		
15.	Адресные ориентиры		
16.	Вид объекта (объектов), планируемых к размещению		
17.	Сведения о параметрах объекта (объектов) <4>		
┌─┐
└─┘	Прошу заключить соглашение об установлении сервитута в отношении земельного участка (части земельного участка)	
18.	Кадастровый номер земельного участка (учетной части земельного участка <5>)		
19.	Форма собственности на земельный участок <2>		
20.	Срок действия сервитута		
21.	Вид объекта (объектов), планируемых
к размещению		
22.	Сведения о параметрах объекта (объектов) <4>		
23.	Способ предоставления результатов рассмотрения заявления:	
		в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении	
		в виде бумажного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством почтового отправления по адресу:		
		в виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты		
24.	Способ уведомления о результате
рассмотрения заявления		
25.	К заявлению прилагаются следующие документы:
1.
2.
3.
4.	
26.	Примечание <6>	

		
		
┌─┐
└─┘	Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных сведений и документов.	
27.	Подпись представителя	Дата	
	____________________/ ___________________________
     (Подпись)            (Инициалы, фамилия)	"__" ____ _____ г.	

--------------------------------
<1> Указывается кадастровый номер земельного участка - в случае, если планируется использование всего земельного участка или его части.
<2> Указывается форма собственности на земельный участок (часть земельного участка) или земли, в частности: государственная (Тюменской области), государственная (собственность не разграничена), муниципальная.
<3> Указывается срок, не превышающий трех лет.
<4> Указываются сведения об объекте, подтверждающие, что для его размещения не требуется получения разрешения на строительство.
<5> Указывается за исключением случая установления сервитута в отношении всего земельного участка или случая, предусмотренного пунктом 4 статьи 39.25 Земельного кодекса Российской Федерации.
<6> Заполняется по желанию заявителя.