Приложение №1
к административному регламенту
(бланк заявления)

№	администрация ___________
муниципального образования	
1.	Заявитель	Для физ.лиц
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения

Для юр.лиц
Полное наименование
и ОГРН	Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи,)	
Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)	
		
физическое лицо (гражданин)

юридическое лицо			 	
		представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)				
2.	Прошу заключить соглашение о перераспределении земель и (или) земельных участков:	
	кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных участков, перераспределение которых планируется осуществить		
	реквизиты утвержденного проекта межевания территории, если перераспределение земельных участков планируется осуществить в соответствии с данным проектом		
3.	Документы, прилагаемые к заявлению в обязательном порядке:	
		копии правоустанавливающих или правоудостоверяющих документов на земельный участок, принадлежащий заявителю, в случае, если право собственности не зарегистрировано в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним;	
		схема расположения земельного участка в случае, если отсутствует проект межевания территории, в границах которой осуществляется перераспределение земельных участков;	
		документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, в случае, если с заявлением о предоставлении земельного участка обращается представитель заявителя;	
		заверенный перевод на русский язык документов о государственной регистрации юридического лица в соответствии с законодательством иностранного государства в случае, если заявителем является иностранное юридическое лицо.	
4.	Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом:	
		посредством направления на указанный выше адрес электронной почты	
		почтовым отправлением на указанный выше адрес	
		при личном обращении в МФЦ	
5.	Подпись заявителя (представителя заявителя):	Дата:	
	_________ ___________________
(Подпись) (Инициалы, фамилия)	«__» ___________ ____ г.	
6.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:	Дата:	
	_________ ___________________
(Подпись) (Инициалы, фамилия)	«__» ___________ ____ г.