УТВЕРЖДАЮ:

М.П.
_________________________________
наименование должности, ф.и.о. руководителя уполномоченного органа,
_________________________________________
дата

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об установлении факта/об отказе в установлении факта
невозможности проживания детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей,
в ранее занимаемом жилом помещении

Рассмотрев заявление ___________________________________________________________________ 
(ф.и.о. заявителя, дата рождения, дата регистрации заявления)
об установлении факта невозможности проживания___________________________________________ ______________________________________________________________________________________
(ф.и.о., дата рождения лица, в отношении которого устанавливается факт)
в ранее занимаемом жилом помещении, расположенном по адресу:
______________________________________________________________________________________,
(субъект Российской Федерации, муниципальное образование, улица, дом, квартира)
принадлежащем/право пользования которым установлено на основании:
______________________________________________________________________________________,
(указываются реквизиты правоустанавливающего  документа/договора социального найма (ордера), 
в том числе номер и дата выдачи, полное (без сокращений) наименование выдавшего органа)

и приложенные к нему, документы принято решение:

┌───┐
│     │ установить  факт  невозможности  проживания  в ранее занимаемом жилом помещении
└───┘ 

┌───┐
│     │ отказать  в  установлении  факта  невозможности  проживания  в  ранее
└───┘ занимаемом жилом помещении.

Основания: ____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________.

______________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии отчества ), должность, подпись лица, составившего заключение

__________________________
Дата составления заключения