В Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий	

                                 СОГЛАСИЕ
                     на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________________________,
                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю  согласие  в  соответствии  со статьей 9 Федерального закона от 27 июля
2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без
использования   средств   автоматизации,  обработку  и  использование  моих
персональных   данных,   содержащихся   в   настоящем  заявлении,  с  целью
организации  учета  выдачи  удостоверения  участника ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС.
    1. Дата рождения: _____________________________________________________
                                      (число, месяц, год)
    2. Документ, удостоверяющий личность: _________________________________
                                            (наименование, серия и номер
___________________________________________________________________________
                       документа, кем и когда выдан)
    3. Адрес постоянного места жительства: ________________________________
___________________________________________________________________________
    4.   Удостоверение   участника  ликвидации  последствий  катастрофы  на
Чернобыльской АЭС (при наличии): __________________________________________
                                   (серия и номер документа, кем и когда
                                                  выдан)
    5.   Документы   (их   реквизиты),  являющиеся  основанием  для  выдачи
удостоверения  участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской
АЭС: ______________________________________________________________________
    Об    ответственности    за   достоверность   представленных   сведений
предупрежден (предупреждена).
    Настоящее  заявление  действует  на период до истечения сроков хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,
определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
    Отзыв  заявления  осуществляется  в  соответствии  с  законодательством
Российской Федерации.

(фамилия, имя, отчество (при наличии)		"__" __________ 20__ г.	
__________________
(подпись)