Приложение N 2
к Регламенту

ПРИМЕРНАЯ ФОРМА
Карта характеристики жилья
(квартиры в многоквартирном доме)

Форма заполняется печатными буквами, разборчиво

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Сведения о гражданине (льготнике)                                           │
├─────────────────┬──────────┬───────────────────────┬──────────────────────────┤
│Фамилия          │Имя       │Отчество               │Дата рождения             │
├─────────────────┼──────────┼───────────────────────┼──────────────────────────┤
│                 │          │                       │                          │
├─────────────────┼──────────┼───────────────────────┼───────────┬──────────────┤
│Населенный пункт │Улица     │N дома                 │N корпуса  │N квартиры    │
├─────────────────┼──────────┼───────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│                 │          │                       │           │              │
├─────────────────┴──────────┴───────────────────────┴───────────┴──────────────┤
│2. Характеристика жилого дома                                                  │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Степень благоустройства дома в соответствии с категорией                       │
├─────────────────┬─────────────────┬────────────────┬───────────┬──────────────┤
│Общая площадь    │Площадь нежилых  │Площадь общего  │Этажность  │Год постройки │
│дома             │помещений        │имущества дома  │дома       │дома          │
├─────────────────┼─────────────────┼────────────────┼───────────┼──────────────┤
│                 │                 │                │           │              │
├─────────────────┴─────────────────┴────────────────┴───────────┴──────────────┤
│Сведения о жилищных условиях                                                   │
├─────────────────┬──────────────────────┬───────────────────────┬──────────────┤
│Размер общей     │Размер жилой площади, │Наличие балкона        │Размер площади│
│площади, кв. м   │кв. м                 │(да/нет)               │балкона       │
├─────────────────┼──────────────────────┼───────────────────────┼──────────────┤
│                 │                      │                       │              │
├─────────────────┼──────────────────────┼───────────────────────┴──────────────┤
│Количество комнат│Размер отапливаемой   │Вид жилья (собственность:             │
│                 │площади               │государственная, муниципальная,       │
│                 │                      │частная физ. лиц, частная юрид. лиц)  │
├─────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│                 │                      │                                      │
├─────────────────┴──────────────────────┴──────────────────────────────────────┤
│3. Виды оплачиваемых услуг ЖКХ                                                 │
├────────────────────────────┬──────────────┬───────────────────────────────────┤
│Наименование услуги         │Да/нет        │Степень благоустройства <*>        │
├────────────────────────────┼──────────────┼───────────────────────────────────┤
│Наем жилого фонда (в        │              │                                   │
│отношении государственного и│              │                                   │
│муниципального жилищного    │              │                                   │
│фонда)                      │              │                                   │
├────────────────────────────┼──────────────┼───────────────────────────────────┤
│Содержание и текущий ремонт │              │                                   │
│жилья                       │              │                                   │
├────────────────────────────┼──────────────┼───────────────────────────────────┤
│Капитальный ремонт жилья    │              │                                   │
├────────────────────────────┼──────────────┼───────────────────────────────────┤
│Обслуживание лифта          │              │                                   │
├────────────────────────────┼──────────────┼───────────────────────────────────┤
│Отопление или топливо       │              │                                   │
│(сведения об основном виде  │              │                                   │
│топлива для отопления жилого│              │                                   │
│помещения: газифицированный │              │                                   │
│жилой дом, централизованное │              │                                   │
│теплоснабжение, твердое     │              │                                   │
│топливо, др.)               │              │                                   │
├────────────────────────────┼──────────────┼───────────────────────────────────┤
│Электроснабжение            │              │                                   │
├────────────────────────────┼──────────────┼───────────────────────────────────┤
│Газоснабжение:              │              │                                   │
├────────────────────────────┼──────────────┤                                   │
│сетевой природный газ       │              │                                   │
├────────────────────────────┼──────────────┤                                   │
│сетевой сжиженный газ       │              │                                   │
├────────────────────────────┼──────────────┤                                   │
│газ в баллонах              │              │                                   │
├────────────────────────────┼──────────────┼───────────────────────────────────┤
│Горячее водоснабжение       │              │                                   │
│(сведения о разрешении на   │              │                                   │
│установку и использование   │              │                                   │
│оборудования для подогрева  │              │                                   │
│воды (в случае отсутствия в │              │                                   │
│занимаемом жилом помещении  │              │                                   │
│централизованного горячего  │              │                                   │
│водоснабжения))             │              │                                   │
├────────────────────────────┼──────────────┼───────────────────────────────────┤
│Холодное водоснабжение      │              │                                   │
├────────────────────────────┼──────────────┼───────────────────────────────────┤
│Водоотведение (канализация) │              │                                   │
├────────────────────────────┼──────────────┼───────────────────────────────────┤
│Вывоз бытовых отходов       │              │                                   │
├────────────────────────────┴──────────────┴───────────────────────────────────┤
│3.1. Виды оплачиваемых услуг связи                                             │
├────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────┤
│Наименование услуги         │Да/нет                                            │
├────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│Радио                       │                                                  │
├────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│Квартирный проводной телефон│                                                  │
├────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│Коллективная антенна        │                                                  │
├────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────┤
│4. Сведения о совместно проживающих с гражданином (льготником) членах семьи    │
│(заполняются на основании данных поквартирной карточки)                        │
├─────────────────┬─────────────┬───────────────┬─────────────┬─────────────────┤
│Фамилия          │Имя          │Отчество       │Дата рождения│Статус члена     │
│                 │             │               │             │семьи            │
│                 │             │               │             │(родственные     │
│                 │             │               │             │отношения)       │
├─────────────────┼─────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────┤
│                 │             │               │             │                 │
├─────────────────┼─────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────┤
│                 │             │               │             │                 │
├─────────────────┼─────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────┤
│                 │             │               │             │                 │
├─────────────────┼─────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────┤
│                 │             │               │             │                 │
└─────────────────┴─────────────┴───────────────┴─────────────┴─────────────────┘

Председатель, управляющий:	
_______________________
(наименование организации)	__________
(подпись)	____________________________
(Ф.И.О.)	
	
	М.П.		
Контактный телефон: _______________________	
Ознакомлен	____________
(подпись)	_________________________
(Ф.И.О.)	____________
(дата)	

--------------------------------
<*> В соответствии с классификатором тарифов ОМО и областным стандартом предоставления услуг.

Приложение N 3
к Регламенту

ПРИМЕРНАЯ ФОРМА

Карта характеристики жилья
(индивидуального жилого дома)

Форма заполняется печатными буквами, разборчиво

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Сведения о заявителе (льготнике)                                      │
├─────────────────┬────────────┬─────────────────┬────────────────────────┤
│Фамилия          │Имя         │Отчество         │Дата рождения           │
├─────────────────┼────────────┼─────────────────┼────────────────────────┤
│                 │            │                 │                        │
├─────────────────┼────────────┼─────────────────┼───────────┬────────────┤
│Населенный пункт │Улица       │N дома           │N корпуса  │N квартиры  │
├─────────────────┼────────────┼─────────────────┼───────────┼────────────┤
│                 │            │                 │           │            │
├─────────────────┴────────────┴─────────────────┴───────────┴────────────┤
│2. Сведения о жилищных условиях                                          │
├─────────────────┬───────────────────────────┬───────────────────────────┤
│Размер общей     │Размер жилой площади, кв. м│Вид жилья                  │
│площади, кв. м   │                           │(собственность:            │
├─────────────────┼───────────────────────────┤государственная,           │
│                 │                           │муниципальная, частная физ.│
├─────────────────┼───────────────────────────┤лиц, частная юрид. лиц)    │
│Количество комнат│Размер отапливаемой площади│                           │
│                 │(акт замера жилого         │                           │
│                 │помещения или расшифровка  │                           │
│                 │теплопотребления по дому)  │                           │
├─────────────────┼───────────────────────────┼───────────────────────────┤
│                 │                           │                           │
├─────────────────┴───────────────────────────┴───────────────────────────┤
│3. Виды оплачиваемых коммунальных услуг                                  │
├──────────────────────────────┬──────────┬───────────────────────────────┤
│Наименование услуги           │Да/нет    │Степень благоустройства        │
│                              │          │(заполняется при наличии       │
│                              │          │сведений)                      │
├──────────────────────────────┼──────────┼───────────────────────────────┤
│Наем жилого фонда (в отношении│          │                               │
│государственного и            │          │                               │
│муниципального жилищного      │          │                               │
│фонда)                        │          │                               │
├──────────────────────────────┼──────────┼───────────────────────────────┤
│Отопление или топливо         │          │                               │
│(сведения об основном виде    │          │                               │
│топлива для отопления жилого  │          │                               │
│помещения: газифицированный   │          │                               │
│жилой дом, централизованное   │          │                               │
│теплоснабжение, твердое       │          │                               │
│топливо, др.)                 │          │                               │
├──────────────────────────────┼──────────┼───────────────────────────────┤
│Электроснабжение              │          │                               │
├──────────────────────────────┼──────────┼───────────────────────────────┤
│Газоснабжение:                │          │                               │
├──────────────────────────────┼──────────┤                               │
│сетевой природный газ         │          │                               │
├──────────────────────────────┼──────────┤                               │
│сетевой сжиженный газ         │          │                               │
├──────────────────────────────┼──────────┤                               │
│газ в баллонах                │          │                               │
├──────────────────────────────┼──────────┼───────────────────────────────┤
│Горячее водоснабжение         │          │                               │
│(сведения о разрешении на     │          │                               │
│установку и использование     │          │                               │
│оборудования для подогрева    │          │                               │
│воды (в случае отсутствия в   │          │                               │
│занимаемом жилом помещении    │          │                               │
│централизованного горячего    │          │                               │
│водоснабжения))               │          │                               │
├──────────────────────────────┼──────────┼───────────────────────────────┤
│Холодное водоснабжение        │          │                               │
├──────────────────────────────┼──────────┼───────────────────────────────┤
│Водоотведение (канализация)   │          │                               │
├──────────────────────────────┼──────────┼───────────────────────────────┤
│Вывоз жидких 
 бытовых отходов
 
 Вывоз твердых коммунальных 
отходов                        │          │                               │
├──────────────────────────────┴──────────┴───────────────────────────────┤
│3.1. Виды оплачиваемых услуг связи                                       │
├──────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┤
│Наименование услуги           │Да/нет                                    │
├──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Радио                         │                                          │
├──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Квартирный проводной телефон  │                                          │
├──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Коллективная антенна          │                                          │
├──────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────┤
│4. Сведения о совместно проживающих с заявителем (льготником) членах     │
│семьи (заполняются на основании данных домовой книги)                    │
├─────────────────┬────────────┬──────────┬───────────────┬───────────────┤
│Фамилия          │Имя         │Отчество  │Дата рождения  │Статус члена   │
│                 │            │          │               │семьи          │
│                 │            │          │               │(родственные   │
│                 │            │          │               │отношения)     │
├─────────────────┼────────────┼──────────┼───────────────┼───────────────┤
│                 │            │          │               │               │
├─────────────────┼────────────┼──────────┼───────────────┼───────────────┤
│                 │            │          │               │               │
├─────────────────┼────────────┼──────────┼───────────────┼───────────────┤
│                 │            │          │               │               │
├─────────────────┼────────────┼──────────┼───────────────┼───────────────┤
│                 │            │          │               │               │
├─────────────────┼────────────┼──────────┼───────────────┼───────────────┤
│                 │            │          │               │               │
├─────────────────┼────────────┼──────────┼───────────────┼───────────────┤
│                 │            │          │               │               │
└─────────────────┴────────────┴──────────┴───────────────┴───────────────┘

Я предупрежден об ответственности за достоверность представленных сведений.
Правильность сведений, указанных в настоящей карте, подтверждаю.

____________________________
(фамилия, инициалы)	__________
(подпись)		"___" __________ 20__ г.