В Управление социальной защиты 
(наименование территориального
населения города Тюмени и
управления (отдела управления)
Тюменского района
социальной защиты населения)	

ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении расходов на оказание услуг 
по погребению умершего реабилитированного лица
Я, Иванов Иван Иванович __________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии 
с документом, удостоверяющим личность)
1. Контактный телефон: 0-000-000-00-00, электронный адрес: ivan0@iva0n.ru.
2. Адрес регистрации по месту жительства: 627000, Тюменская область, 
(почтовый индекс, наименование региона, района,
Аромашевский район, с.Иваново, ул.Иванова, д. 00, кв.00,
города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры на
основании документа, удостоверяющего личность)
2.1. Адрес регистрации по месту пребывания: 625000, г.Тюмень, ул.Иванова,
 (почтовый индекс, наименование региона, района,
д.00, кв.00,
города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры на
основании документа о регистрации по месту пребывания;
заполняется при наличии такой регистрации)
2.2. Адрес фактического проживания: __________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района,
__________________________________________________________________,
города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры на
основании сведений, указанных заявителем; не заполняется, если совпадает с адресом регистрации по месту жительства, по месту пребывания)
3. Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность:
Наименование документа, удостоверяющего личность	Паспорт гражданина Российской Федерации	Дата выдачи	00.00.0000		
Серия, номер документа	71 00 000000	Дата рождения	00.00.0000		
Кем выдан, код подразделения
	ОВД г.Иваново
700-000	Место рождения	г.Тюмень		
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
заполняется в случае участия законного или уполномоченного представителя,
заполняется представителем заявителя

Сведения о представителе заявителя:
1. ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии 
с документом, удостоверяющим личность)
2. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания, фактического
проживания): _____________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, 
__________________________________________________________________
города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
3. Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность:
Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи		
Серия, номер документа		Дата рождения		
Кем выдан, код подразделения
		Место рождения		
4. Сведения, содержащиеся в документе, подтверждающем полномочия законного представителя:
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя		Кем выдан		
Номер документа		Дата выдачи		
5. Контактный телефон: ___________, электронный адрес: ________________.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

прошу возместить расходы на оказание услуг по погребению умершего реабилитированного лица 
_Ивановой Иванны Ивановны, 18.00.0000 ______________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

дата смерти: 10.00.0000____________________________________________,

проживавшего по адресу:
регистрации по месту жительства:
625000, г.Тюмень, ул.Иванова, д.00, кв.00,
(наименование региона, района, города, иного населенного пункта, 
__________________________________________________________________,
улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

регистрации по месту пребывания:
__________________________________________________________________
(наименование региона, района, города, иного населенного пункта, 
__________________________________________________________________,
улицы, номер дома, корпуса, квартиры; 
заполняется при наличии такой регистрации)

фактического проживания:
__________________________________________________________________
                                    (наименование региона, района, города, 
__________________________________________________________________,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры; 
не заполняется, если совпадает с адресом регистрации по месту жительства, по месту пребывания)

(нужное выбрать и отметить)
J удостоверение умершего реабилитированного лица 
выдано Управлением социальной защиты населения города Тюмени;
(указать орган, выдавший удостоверение)

 свидетельство о праве на льготы умершего реабилитированного лица 
выдано    __________________________________________________________;
(указать орган, выдавший свидетельство)

 справка о реабилитации умершего реабилитированного лица
выдана    __________________________________________________________;
(указать орган, выдавший справку)

Прошу произвести выплату возмещения расходов на оказание услуг по погребению умершего реабилитированного лица:
(нужное выбрать и отметить)
 через организацию федеральной почтовой связи ______________________
(указать почтовый адрес 
__________________________________________________________________;
получателя выплаты либо почтовое отделение)
J через кредитную организацию ПАО «Сбербанк» , номер счета 40000000000000000000______________________________________
(указать наименование кредитной организации, ,
__________________________________________________________________
номер ОСБ (при наличии), номер счета получателя выплаты)

Уведомление о    принятом    решении    прошу    направить <*>: 
(нужное выбрать и отметить)
 на электронный адрес ivan0@iva0n.ru ____________________________
(указать электронный адрес для направления уведомления)
 на почтовый адрес ______________________________________________
(указать почтовый индекс, наименование региона, района, города, 
__________________________________________________________________.
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
<*> На почтовый адрес уведомление направляется только в случае отказа в предоставлении государственной услуги. Не заполняется в случае подачи заявления в электронной форме через федеральный или региональный порталы. В случае подачи заявления через МФЦ уведомление о принятом решении в форме электронного документа направляется в течение трех рабочих дней после принятия решения в МФЦ для выдачи заявителю.

Я    проинформирован    (-а), что в случае подачи заявления в электронной форме через федеральный или региональный порталы, уведомление о принятом решении направляется в течение одного рабочего дня со дня принятия решения через «Личный кабинет» федерального или регионального портала.
Я проинформирован (-а) о порядке возмещения расходов на оказание услуг по погребению умершего реабилитированного лица.
Я предупрежден (-а) об ответственности за достоверность сообщаемых мною
сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации и достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю.
Я    даю    согласие    на    автоматизированную, а также без использования средств автоматизации    обработку    и    использование    в    установленном    порядке    персональных данных, содержащихся в настоящем    заявлении, с    целью организации оказания государственной    услуги по возмещению расходов на оказание услуг по погребению умершего реабилитированного лица. Настоящее согласие действует    на период до истечения сроков хранения соответствующей информации    или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством    Российской Федерации. Отзыв согласия осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

_00.00.0000___                                  __Иванов___/_Иванов И.И. _______________/
            дата                                                подпись                              расшифровка подписи
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(заполняется должностным лицом учреждения,
осуществляющим прием документов)

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты
«____»______________ 20___ года и зарегистрированы под № ______.

Перечень прилагаемых документов:
1. _______________________________________________________________
2. _______________________________________________________________
3. _______________________________________________________________
4. _______________________________________________________________
5. _______________________________________________________________

Должностное лицо, принявшее заявление и документы:
____________________________________________________          ____________
                                                  (Ф.И.О. полностью)                                                                                                      (подпись)
______________________________
                            (контактный телефон)