В орган опеки и попечительства
                                                                            от __________________________________
                                                                          (фамилия, имя, отчество (при наличии))

 Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем
несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения
            родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным
                              законодательством Российской Федерации формах

Я, ________________________________________________________________________
                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))
___________________________________________________________________________
                                      (число, месяц, год и место рождения)
Гражданство __________________ Документ, удостоверяющий личность: _________
___________________________________________________________________________
                                          (серия, номер, когда и кем выдан)
Адрес места жительства ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией
      места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк; граждане,
    относящиеся к коренным малочисленным народам Российской Федерации и не
    имеющие места, где они постоянно или преимущественно проживают, ведущие
 кочевой и (или) полукочевой образ жизни, указывают сведения о регистрации
        по месту жительства в одном из муниципальных образований (по выбору этих граждан), в границах которого проходят маршруты кочевий этих граждан, по адресу местной администрации или территориального органа местной администрации (при его наличии) указанного муниципального образования 
Адрес места пребывания ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
 (заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания,
    в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.
        Указывается полный адрес места пребывания, в случае его отсутствия
                                                          ставится прочерк)
Адрес места фактического проживания _______________________________________
___________________________________________________________________________
      (заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с
            адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется
          подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)
___________________________________________________________________________
(указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал (а) ранее, в том
      числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах Российской
                                                                Федерации)
Номер телефона ____________________________________________________________
                                                  (указывается при наличии)

Адрес электронной почты _____________________________________________________
                                                  (указывается при наличии)

Сведения      о    наличии    (отсутствии)    судимости    и    (или)    факте    уголовного
преследования
┌───┐
│      │ не имел и не    имею судимости за преступления против жизни и здоровья,
│      │ свободы,    чести    и достоинства личности, половой неприкосновенности и
│      │ половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья
│      │ населения и общественной нравственности, а также против общественной
│      │ безопасности, мира и безопасности человечества
└───┘
┌───┐
│      │ не    подвергался    и      не      подвергаюсь      уголовному    преследованию    за
│      │ преступления    против    жизни    и здоровья, свободы, чести и достоинства
│      │ личности,    половой    неприкосновенности    и    половой    свободы личности,
│      │ против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и    общественной
│      │ нравственности, а    также против    общественной    безопасности,    мира    и
│      │ безопасности человечества
└───┘
┌───┐
│      │ не    имею    неснятую    или    непогашенную    судимость    за тяжкие или особо
└───┘ тяжкие    преступления

Сведения      о    получаемой    пенсии,    ее    виде    и    размере,    страховом    номере
индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ____________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются лицами, основным источником доходов которых являются страховое
 обеспечение по обязательному пенсионному страхованию или иные пенсионные
                                                                  выплаты)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Сведения о иных доходах ______________________________________________________
                                                    (указывается вид дохода, сумма дохода)

Семейное положение _________________________________________________________

Реквизиты актовой записи о браке______________________________________________

Сведения о доходах супруга (и) ________________________________________________
                                                                  (указывается вид дохода, сумма дохода) 

        Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Родственное отношение к ребенку	С какого времени зарегистрирован и проживает	СНИЛС	Данные документа, удостоверяющего личность	

							

							
┌─┐
│ │ прошу передать мне под опеку (попечительство)
└─┘
___________________________________________________________________________
 (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,
                                                      месяц, год рождения)
┌─┐
│ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе
└─┘
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,
                                                      месяц, год рождения)
┌─┐
│ │ прошу передать мне в патронатную семью
└─┘
___________________________________________________________________________
 (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,
                                                      месяц, год рождения)
___________________________________________________________________________
Материальные    возможности,    жилищные условия, состояние здоровья и характер
работы    позволяют    мне    взять ребенка (детей) под опеку (попечительство), в
приемную или патронатную семью.
        Дополнительно могу сообщить о себе следующее:
___________________________________________________________________________
(указываются наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании
 детей, сведения о профессиональной деятельности, о прохождении подготовки
 лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без
                  попечения родителей, на территории Российской Федерации)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.

Я, _______________________________________________________________________,
                        (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю    согласие    на    обработку    и    использование    моих    персональных    данных,
содержащихся в настоящем заявлении и предоставленных мною документах.
Я    предупрежден (на) об ответственности за представление недостоверных либо
искаженных сведений.

                                                                                          ______________________________
                                                                                                          (подпись, дата)
К заявлению прилагаю следующие документы:
┌─┐
│ │ краткая автобиография
└─┘
┌─┐
│ │ справка    с    места    работы    с    указанием    должности    и    размера    средней
│ │ заработной    платы    за    последние    12    месяцев и    (или)    иной    документ,
└─┘ подтверждающий доход, или    справка с    места    работы    супруга    (супруги)
с    указанием    должности    и размера средней заработной платы за последние 12
месяцев и (или) иной документ, подтверждающий доход супруга (супруги)
┌─┐
│ │ заключение о    результатах    медицинского      освидетельствования    граждан,
│ │ намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство),
└─┘ в    приемную    или    патронатную    семью детей-сирот    и    детей, оставшихся
без попечения родителей, заключение по форме N 164/у
┌─┐
│ │ свидетельство о браке
└─┘
┌─┐
│ │ письменное согласие членов семьи на прием ребенка (детей) в семью
└─┘
┌─┐
│ │  свидетельство о    прохождении    подготовки    лиц,    желающих принять
│ │ на    воспитание    в    свою      семью      ребенка,    оставшегося    без    попечения
└─┘ родителей, на территории Российской Федерации (прилагается    гражданами,
за исключением близких родственников ребенка, а также лиц, которые являются
или    являлись    усыновителями    и    в    отношении    которых    усыновление не было
отменено,    и    лиц,    которые    являются или являлись опекунами (попечителями)
детей    и    которые    не    были    отстранены    от    исполнения    возложенных на них
обязанностей)
┌─┐
│ │ документы,      подтверждающие    ведение      кочевого    и      (или) полукочевого
│ │ образа жизни, выданные органом местного самоуправления соответствующего
└─┘ муниципального района

Я    подтверждаю,    что    вся предоставленная мной информация является полной и
точной.
Я    принимаю    и    несу    ответственность    в    соответствии    с законодательством
Российской Федерации за предоставление ложных или неполных сведений.

Дата    подачи    заявления    и    прилагаемых к нему документов, Ф.И.О. и подпись
заявителя:
_________________ __________________ _______________________
        (дата)                        (подпись)              (расшифровка подписи)

---------------------------------------------------------------------------
        заполняется должностным лицом управления социальной защиты населения

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты
"___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N ____________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление __________________________________
                                                                                                  (Ф.И.О. без сокращений)

Место получения результата:

┌─┐
│ │  МФЦ
└─┘
┌─┐
│ │ орган власти
└─┘
┌─┐
│ │  электронная почта
└─┘
┌─┐
│ │  почтовый адрес
└─┘

---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)

Расписка
Заявление _________________________________________________________________
                                                        (Ф.И.О. заявителя)
с приложением документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года
и зарегистрировано под N ______
____________________ _______________________________________________
        (подпись)                        (Ф.И.О. (без сокращений) специалиста,
                                                          принявшего заявление)
телефон для справок __________________________________