В орган опеки и попечительства
                                                                            от __________________________________
                                                                          (фамилия, имя, отчество (при наличии))

 Заявление об освобождения опекуна (попечителя) от исполнения 
им своих обязанностей

Я, ________________________________________________________________________
                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))
___________________________________________________________________________
                                      (число, месяц, год и место рождения)
Гражданство __________________ Документ, удостоверяющий личность: _________
___________________________________________________________________________
                                          (серия, номер, когда и кем выдан)
Адрес места жительства ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

Адрес места пребывания ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
 (заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания,
    в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.
        Указывается полный адрес места пребывания, в случае его отсутствия
                                                          ставится прочерк)

Номер телефона ____________________________________________________________
                                                  (указывается при наличии)

Адрес электронной почты _____________________________________________________
                                                  (указывается при наличии)

Прошу освободить меня от исполнения обязанностей опекуна (попечителя) в отношении ____________________________________________________________________________  
                               (указывается ФИО ребенка, дата рождения)

Причина освобождения от исполнения обязанностей опекуна (попечителя) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Я    подтверждаю,    что    вся предоставленная мной информация является полной и
точной.
Я    принимаю    и    несу    ответственность    в    соответствии    с законодательством
Российской Федерации за предоставление ложных или неполных сведений.

Дата    подачи    заявления, Ф.И.О. и подпись
заявителя:
_________________ __________________ _______________________
        (дата)                        (подпись)              (расшифровка подписи)

---------------------------------------------------------------------------
        заполняется должностным лицом управления социальной защиты населения

Заявление гражданина принято
"___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N ____________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление __________________________________
                                                                                                  (Ф.И.О. без сокращений)

Место получения результата:

┌─┐
│ │  МФЦ
└─┘
┌─┐
│ │ орган власти
└─┘
┌─┐
│ │  электронная почта
└─┘
┌─┐
│ │  почтовый адрес
└─┘

---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)

Расписка
Заявление _________________________________________________________________
                                                        (Ф.И.О. заявителя) принято "___" ___________ 20___ года
и зарегистрировано под N ______
____________________ _______________________________________________
        (подпись)                        (Ф.И.О. (без сокращений) специалиста,
                                                          принявшего заявление)
телефон для справок __________________________________