Приложение №1
к административному регламенту
(бланк заявления)

№	администрация Успенского 
муниципального образования	
1.		Заявитель		Фамилия, имя, отчество (при наличии)	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи), место жительства	Полное наименование юридического лица и ОГРН или ОГРНИП	почтовый адрес, адрес электронной почты, номер телефона для связи с заявителем или представителем заявителя	

	физическое лицо (гражданин)					

	юридическое лицо			 		

	Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)					
2.		Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка	
2.1.	предполагаемые цели использования земель или земельного участка в соответствии с пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации		
2.2.	кадастровый номер земельного участка - в случае, если планируется использование всего земельного участка или его части		
2.3.	срок использования земель или земельного участка (в пределах сроков, установленных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации)		
2.4.	информация о необходимости осуществления рубок деревьев, кустарников, расположенных в границах земельного участка, части земельного участка или земель из состава земель населенных пунктов, предоставленных для обеспечения обороны и безопасности, земель промышленности, энергетики, транспорта, связи, радиовещания, телевидения, информатики, земель для обеспечения космической деятельности, земель обороны, безопасности и земель иного специального назначения (за исключением земель, указанных в пункте 3 части 2 статьи 23 Лесного кодекса Российской Федерации), в отношении которых подано заявление, - в случае такой необходимости		
3.	К заявлению прилагаются:		

  копии документов, удостоверяющих личность заявителя и представителя заявителя, и документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя, в случае, если заявление подается представителем заявителя	

      схема границ предполагаемых к использованию земель или части земельного участка на кадастровом плане территории с указанием координат характерных точек границ территории - в случае, если планируется использовать земли или часть земельного участка (с использованием системы координат, применяемой при ведении Единого государственного реестра недвижимости)	
4	Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом:

   посредством направления на указанный выше адрес электронной почты

   почтовым отправлением на указанный выше адрес

   при личном обращении в МФЦ	
5	Подпись заявителя (представителя заявителя):	Дата:	
	_________ ___________________
(Подпись) (Инициалы, фамилия)	«__» ___________ ____ г.	
6	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:	Дата:	
	_________ ___________________
(Подпись) (Инициалы, фамилия)	«__» ___________ ____ г.