Приложение 4
к административному регламенту предоставления муниципальной услуги «Бесплатное предоставление земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей»

(бланк заявления)

Администрация города Ялуторовска	
СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ	
1.	Фамилия, имя, отчество 
(при наличии)	Иванова Наталья Сергеевна	
	Вид документа, удостоверяющего личность	паспорт	Серия и номер	Дата выдачи	
			71 00 № 521600	10.02.2019	
	Кем выдан	УМВД России по Тюменской области	
2.	Фамилия, имя, отчество 
(при наличии)	Иванов Иван Иванович	
	Вид документа, удостоверяющего личность	паспорт	Серия и номер	Дата выдачи	
			71 20 № 666666	10.03.2019	
	Кем выдан	УМВД России по Тюменской области	
3.	Почтовый адрес	627010, Тюменская область, г. Ялуторовск, ул. Сирина, д. 25	
	Телефон для связи	8-902-222-45-66	
	Адрес электронной почты	Nvbfh/@mail.ru	
	Дополнительный адрес электронной почты или (и) номер телефона для связи <1>	-	
ИНЫЕ СВЕДЕНИЯ	
4.	Прошу включить в перечень многодетных семей, имеющих право на первоочередное бесплатное предоставление земельного участка, семью в составе:	
	Родители (одинокая (-ий) мать/отец)	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	
		Иванова Наталья Сергеевна	
		Иванов Иван Иванович	
	Дети (в том числе усыновленные, пасынки и падчерицы)	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	
		1. Иванов Матвей Иванович	12.01.2008	
		2. Иванов Степан Иванович	15.01.2010	
		3. Иванова Диана Ивановна	02.08.2019	
5.	Наличие в составе многодетной семьи родителя-инвалида (родителей-инвалидов) и (или) ребенка-инвалида (детей-инвалидов)	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	
		Иванова Диана Ивановна	

6.	Способ предоставления результатов рассмотрения заявления:	
	v	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении		
		в виде бумажного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством почтового отправления по адресу:		
7.	Способ уведомления о результатах рассмотрения заявления <2>:	По телефону	
8.	Примечание <3>:	

		
9.	На дату подачи настоящего заявления <4>:
1) все члены семьи являются гражданами Российской Федерации;
2) родители (одинокая мать/отец) проживают на территории Тюменской области (включая проживание на территории Ямало-Ненецкого автономного округа и (или) Ханты-Мансийского автономного округа - Югры) не менее 5 лет;
3) многодетная семья проживает по месту жительства в Тюменской области;
4) многодетной семье садовые земельные участки либо земельные участки для индивидуального жилищного строительства бесплатно не предоставлялись;
5) в отношении несовершеннолетних детей, указанных в настоящем заявлении, родители (одинокая мать/отец) не лишены родительских прав;
6) в отношении усыновленных детей, указанных в настоящем заявлении, не отменено усыновление.	
10.	Правильность сообщенных сведений подтверждаем (-ю).
Предупреждены об ответственности за представление недостоверных сведений и документов, подтверждаем отсутствие заведомо ложных и не соответствующих действительности сведений, неточностей и противоречий в содержании представляемых документов.
Ознакомлены с Законом Тюменской области от 05.10.2011 г. № 64 «О бесплатном предоставлении земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей» и постановлением Правительства Тюменской области от 10.10.2011 г. № 340-п «Об утверждении Положения о бесплатном предоставлении земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей».
Предупреждены о том, что выявление не соответствующих действительности сведений в документах, по результатам рассмотрения которых наша семья будет принята на учет в целях бесплатного предоставления земельного участка, является основанием для снятия нашей семьи с такого учета.
Даем согласие на обработку своих персональных данных и персональных данных наших детей, проверку представленных сведений и получение необходимых документов в отношении членов нашей семьи, в том числе на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну в отношении членов нашей семьи.
В случае изменения обстоятельств (выезд на постоянное место жительства в иное муниципальное образование, изменение сведений об инвалидности членов многодетной семьи (семьи), сведений о постановке многодетной семьи (семьи) либо одного из членов многодетной семьи (семьи) на учет в качестве нуждающейся (нуждающегося) в жилом помещении, смена номера телефона, указанного в заявлении) обязуемся уведомить <5> соответствующий орган местного самоуправления в течение 20 календарных дней со дня возникновения таких обстоятельств.
В случае изменения семейного положения, состава многодетной семьи (семьи) обязуемся уведомить соответствующий орган местного самоуправления в течение 20 календарных дней со дня возникновения таких обстоятельств в порядке, установленном постановлением Правительства Тюменской области от 10.10.2011 г. № 340-п «Об утверждении Положения о бесплатном предоставлении земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей».	
	___________________________
(подпись)	___________________________
(инициалы, фамилия)	
11.	К заявлению прилагаются:
. Копия паспорта заявителя на 2 л. в 1 экз.;
2. Копия свидетельства о рождении на 3 л. в 1 экз.;
3. Копия свидетельства о заключении брака на 1 л. в 1 экз.;
4. Уведомление о постановке многодетной семьи на учет в качестве нуждающейся в жилом помещении на 1 л. в 1 экз.;
5. Справка серия МСЭ-2005 (выдается инвалиду)	
12.	Подпись	Дата	
	____________________/
(подпись)	___Н.С. Иванова______
(инициалы, фамилия)	"10" 02.2022 года	
	____________________/
(подпись)	____И.И. Иванов_______
(инициалы, фамилия)		
--------------------------------
<1> Указывается в качестве дополнительного способа информирования заявителя.
<2> Указывается способ уведомления о результатах рассмотрения заявления (по телефону, посредством направления электронного сообщения, иной вариант).
<3> Заполняется по желанию заявителя.
<4> Положения, предусмотренные пунктом 9 настоящего Заявления, применяются в случае подачи заявления многодетной семьей (семьей).
<5> Сведения могут быть поданы посредством:
- электронной почты: _____________;
- почтовой связи на бумажном носителе по адресу: _______________;
- личного посещения по адресу: ________________________________.
Заполняется при подписании заявления
представителем заявителя
Представитель по доверенности 		
	(фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений) 	
		
	(номер и дата выдачи доверенности)