Приложение № 3 к Регламенту
(бланк заявления)
№	Администрация Богандинского 
муниципального образования	
3.		Заявитель		Фамилия, имя, отчество (при наличии)	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)	Полное наименование юридического лица и ОГРН	контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)	
			физическое лицо (гражданин)					
			юридическое лицо			не заполняется, в случае если представлена выписка из ЕГРЮЛ или ЕГРНИП		
			Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)					
Прошу Вас продлить срок действия порубочного билета ( разрешения на пересадку деревьев и кустарников) N ________ от _____________ в связи с _______________________________________________________________________
(указать причины продления срока)
до ________________________________________________________________________
(указать планируемый срок завершения работ )
	
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом:
в электронном виде на электронный адрес_____________________________________________________
почтовым отправлением на почтовый адрес ___________________________________________________
при личном обращении в МФЦ 
в электронном виде в личный кабинет Регионального портала	
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):	Дата:	
	_________ ___________________
(Подпись) (Инициалы, фамилия)	«__» ___________ ____ г.	
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:
	Дата:	
	_________ ___________________
(Подпись) (Инициалы, фамилия)	«__» ___________ ____ г.