Приложение №4 к Регламенту
№	Администрация Богандинского
муниципального образования	
1.	Заявитель		Фамилия, имя, отчество (при наличии)	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)	Полное наименование юридического лица и ОГРН	контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)	
			физическое лицо (гражданин)				
			юридическое лицо			не заполняется, в случае если представлена выписка из ЕГРЮЛ или ЕГРНИП	
			Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)				

(указывается вид и реквизиты документа, выданного по результатам предоставления муниципальной услуги, в котором допущена ошибка (опечатка))
заключающуюся в ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(указывается описание опечатки (ошибки), при необходимости указывается документ, подтверждающий наличие ошибки 
____________________________________________________________________________________
(опечатки)) 	
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом:
посредством направления на указанный выше адрес электронной почты
почтовым отправлением на указанный выше адрес
при личном обращении в МФЦ 	
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):	Дата:	
	_________ ___________________
(Подпись) (Инициалы, фамилия)	«__» ___________ ____ г.	
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:	Дата:	
	_________ ___________________
(Подпись) (Инициалы, фамилия)	«__» ___________ ____ г.