Главе муниципального
 образования город Ялуторовск
 В.Н. Смелик
от __________________
                                                                                                                                      (Ф.И.О. отец)
__________________
__________________

паспорт: _____ № ______,

кем когда выдан:
 ____________________________
____________________________
____________________________

код подразделения: ___-___,

от __________________
                                                                                                                                         (Ф.И.О. мать)
__________________
__________________
паспорт: _____ № ______,

кем когда выдан:
 ____________________________
____________________________
____________________________

код подразделения: ___-___,

проживающих по адресу:
_________________________________  
_________________________________
тел. _______________, 
_______________.
адрес электронной почты:___________________

	Заявление
Прошу Вас снять нашу многодетную семью в составе: __________________________(отец), __________________________ (мать), __________________________ (дочь), __________________________ (сын), ____________________________ (дочь), с учета в целях бесплатного предоставления в собственность земельного участка для индивидуального жилищного строительства, в связи с _____________________________________________________________________.
Документы о принятом решении просим направить почтой России по адресу: _____________________________________________________________________.

______________                                                                     ____________(Фамилия, инициалы, отец)
        (дата)                                                                                     (подпись)

______________                                                                     ____________(Фамилия, инициалы, мать)
        (дата)                                                                                     (подпись)