Главе муниципального
 образования город Ялуторовск
 В.Н. Смелик
от __________________
                                                                                                                   (Ф.И.О. мать/отец)
__________________
__________________
паспорт: _____ № ______,

кем когда выдан:
 ____________________________
____________________________
____________________________

код подразделения: ___-___,

проживающего (ей) по адресу:
_________________________________  
_________________________________
тел. _______________, 
_______________.
адрес электронной почты:___________________

	Заявление
Прошу внести изменение в распоряжения Администрации города Ялуторовска от __________ г. № ___-р, в части исключения из состава многодетной семьи __________________________________________________________(Ф.И.О. члена семьи), в связи с ____________________________________________________________________.
                                                                   (указывается причина внесения изменений)

______________                                             ____________(Фамилия, инициалы, отец/мать)
             (дата)                                                                                     (подпись)