Главе муниципального
 образования город Ялуторовск
 В.Н. Смелик
от __________________
                                                                                                                                      (Ф.И.О. отец)
__________________
__________________

паспорт: _____ № ______,

кем когда выдан:
 ____________________________
____________________________
____________________________

код подразделения: ___-___,

от __________________
                                                                                                                                         (Ф.И.О. мать)
__________________
__________________
паспорт: _____ № ______,

кем когда выдан:
 ____________________________
____________________________
____________________________

код подразделения: ___-___,

проживающих по адресу:
_________________________________  
_________________________________
тел. _______________, 
_______________.
адрес электронной почты:___________________ 

Заявление

Прошу исключить нашу многодетную семью в составе: __________________________(отец), ____________(дата рождения), __________________________(мать), ____________(дата рождения), __________________________(сын), ____________(дата рождения), __________________________(дочь), ____________(дата рождения), __________________________(дочь), ____________(дата рождения), из сводного перечня многодетных семей, имеющих право на получение социальной выплаты взамен предоставления земельного участка в собственность бесплатно, в связи с ___________________________________________________________________________________.
                                                                  (указывается причина исключения)

______________                                                                     ____________(Фамилия, инициалы, отец)
        (дата)                                                                                     (подпись)

______________                                                                     ____________(Фамилия, инициалы, мать)
        (дата)                                                                                     (подпись)