_____Главе города Ялуторовска Смелику В.Н.__
                              (руководителю органа местного самоуправления,
                                                             подразделения)
                              от гражданина(ки) ___Петровой Марины Петровны
                                                         (Ф.И.О.)
                              проживающего(ей) по адресу _627010_Тюменская_
                                                          (почтовый адрес)
                           __область_____г. Ялуторовск, ул. Мира, 111___
                                 
ЗАЯВЛЕНИЕ

    Я, _______Петрова Марина Петровна_____________________________________,
                                 (Ф.И.О.)
паспорт 7171 343011, выданный ОВД по Тюменской области в гор. Ялуторовске "11" мая 2001 г.,
отношусь к категории инвалиды I и II групп, вставшие на учет нуждающихся в жилых 
       (наименование категории граждан, имеющих право на обеспечение жильем
_______помещениях после 1 января 2005 года____________________________________,
                   за счет средств федерального бюджета)
признан   нуждающимся   в   улучшении  жилищных  условий  (получении  жилых
помещений)  и  желаю  улучшить жилищные условия путем предоставления жилого
помещения _________в собственность бесплатно________________________________
___________________________________________________________________________
    (указать форму обеспечения жильем: в собственность бесплатно или по
                        договору социального найма)

на состав семьи:
супруг (супруга) _______Петрова Марина Петровна______26.01.1972 г.р.________,
                          (Ф.И.О., дата рождения)
паспорт ___7171 343011____, выданный ОВД по Тюменской области в гор. Ялуторовске
"11" мая 2001 г., зарегистрирован (-а) по месту жительства
за последние 5 лет______г. Ялуторовск, ул. Мира, д. 111______________________
__________________________________________________________________________;
Совместно  со  мной  в  данном  жилом  помещении  зарегистрированы по месту
жительства <1>:
(по адресу: ____г. Ялуторовск, ул. Мира, _д. 111________________________________)
1. ___Петров Петр Иванович_- супруг________________________________________;
2. ___Петров Андрей Петрович_- сын_________________________________________;
3. _______________________________________________________________________.
(по адресу: ______________________________________________________________)
1. _______________________________________________________________________;
2. _______________________________________________________________________;
3. _______________________________________________________________________.
супруга (супруг) Петров Петр Иванович____25.11.1970 г.р.______________________,
                          (Ф.И.О., дата рождения)
паспорт __7171 301101____, выданный ОВД по Тюменской области в гор. Ялуторовске
"05" _июня 1998 г., зарегистрирован (-а) по месту жительства
за последние 5 лет ____г. Ялуторовск, ул. Мира, д. 111__________________________
__________________________________________________________________________;
Совместно  с  супругом (супругой) в данном жилом помещении зарегистрированы
по месту жительства <1>, <2>:
(по адресу: ______г. Ялуторовск, ул. Мира, д. 111______________________________)
1. ____Петрова Марина Петровна__- супруга__________________________________;
2. ____Петров Андрей Петрович_- сын________________________________________;
3. _______________________________________________________________________.
(по адресу: ______________________________________________________________)
1. _______________________________________________________________________;
2. _______________________________________________________________________;
3. _______________________________________________________________________.
Дети:
___Петров Андрей Петрович______01.08.1999_г.р.__________________________________
                          (Ф.И.О., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении) __7170 555001__, выданный ОВД по Тюменской области в гор. Ялуторовске_______"15" августа  2013 г., 
зарегистрирован (-а) по месту жительства
за последние 5 лет __г. Ялуторовск, ул. Мира, д. 111____________________________
__________________________________________________________________________;
Совместно  с ним (с нею) в данном жилом помещении зарегистрированы по месту
жительства <1>, <2>:
(по адресу: ___г. Ялуторовск, ул. Мира, д. 111_________________________________)
1. ___Петрова Марина Петровна__- мать_____________________________________;
2. ___Петров Петр Иванович - отец__________________________________________;
3. _______________________________________________________________________.
(по адресу: ______________________________________________________________)
1. _______________________________________________________________________;
2. _______________________________________________________________________;
3. _______________________________________________________________________.
__________________________________________________________________________,
                          (Ф.И.О., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении) _________________, выданный ____________
"___" ______________ ____ г., зарегистрирован (-а) по месту жительства
за последние 5 лет ________________________________________________________
__________________________________________________________________________;

Совместно  с ним (с нею) в данном жилом помещении зарегистрированы по месту
жительства <1>, <2>:
(по адресу: ______________________________________________________________)
1. _______________________________________________________________________;
2. _______________________________________________________________________;
3. _______________________________________________________________________.
(по адресу: ______________________________________________________________)
1. _______________________________________________________________________;
2. _______________________________________________________________________;
3. _______________________________________________________________________.
__________________________________________________________________________,
                          (Ф.И.О., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении) _____________, выданный ________________
"___" ______________ ____ г., зарегистрирован (-а) по месту жительства
за последние 5 лет ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Совместно  с ним (с нею) в данном жилом помещении зарегистрированы по месту
жительства <1>, <2>:
(по адресу: ______________________________________________________________)
1. _______________________________________________________________________;
2. _______________________________________________________________________;
3. _______________________________________________________________________.
(по адресу: ______________________________________________________________)
1. _______________________________________________________________________;
2. _______________________________________________________________________;
3. _______________________________________________________________________.
В настоящее время я и члены моей семьи:
-  жилых  помещений  для  постоянного  проживания  на территории Российской
Федерации не имеем; 
-  имеем  на  праве  собственности  жилые  помещения  (квартиру, жилой дом,
комнату, их часть);
-  проживаем  в  жилом  помещении,  предоставленном по договору социального
найма.
(ненужное зачеркнуть)

Прошу  предоставить  жилое  помещение  на  состав  семьи  ___3__  чел.  по
установленным     законодательством     нормам     предоставления     жилья
______________без учета имеющегося  жилого помещения__________________________
  (указать: с учетом имеющегося жилого помещения или без учета имеющегося
                             жилого помещения)

Дата _11.09.2021_ Подпись заявителя ____Петрова М. П._________

Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:
1) ____Петров Петр Иванович_____________Петров П.И_________________________;
                     (Ф.И.О.)           (подпись)
2) ____Петров Андрей Петрович______________Петров А. П.______________________;
                     (Ф.И.О.)           (подпись)
3) ______________________________________________________________________;
                     (Ф.И.О.)           (подпись)
4) ______________________________________________________________________.
                     (Ф.И.О.)           (подпись)
__________________________________________________________________________
  (нотариальная запись, заверяющая подпись заявителя и членов его семьи)

--------------------------------
<1> Указывается Ф.И.О. и степень родства зарегистрированных лиц. При отсутствии иных зарегистрированных по месту жительства лиц должно быть указано "иные зарегистрированные по месту жительства граждане отсутствуют";
<2> Заполняется в случае регистрации членов семьи по адресу, отличному от адреса регистрации заявителя.