Приложение
к Регламенту

ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

                         В Администрацию Ялуторовского района____________
                             (указывается орган местного самоуправления
                         __________________________________________________
                             (уполномоченный орган) по месту жительства)
                         от Иванова Ивана Ивановича_______________________
                              (фамилия, имя, отчество (без сокращений))
                         документ, удостоверяющий личность паспорт хххх хххххх,
                         Ялуторовским Гровд Тюменской обл., 06.04.2006_____
                            (указываются N документа, кем и когда выдан)
                         телефон х-ххх-ххх-хх-хх___________________________,
                         электронный адрес test@mail.ru_____________________

                                 Заявление
    Прошу  предоставить  субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг мне и членам моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Степень родства	N паспорта, свидетельства о рождении (усыновлении), серия и кем и когда выдан	Сведения, подтверждающие право члена семьи на льготу по оплате жилого помещения и коммунальных услуг	
1	Иванов Иван Иванович	01.04.1986	Заявитель	хххх хххххх, Ялуторовским Гровд Тюменской обл, 16.04.2006	-Квитанции об оплате за коммунальные услуги
-Справка о доходах
-Cвидетельство о государственной регистрации права
	
2	Иванова 
Мария Петровна	01.05.1987	супруга	хххх хххххх, Ялуторовским Гровд Тюменской обл, 05.03.2007		
	Иванов Петр Петрович	01.03.2013	Сын	хх-хх №ххххххх . Ялуторовским отделом ЗАГС управления записи актов гражданского состояния Тюменской области, 15.03.2013		

в настоящее время зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении
по адресу: Тюменская область, Ялуторовский район, с. Ивановка , ул. Луговая , д.100________________________________________________________________________
      (указывается наименование региона, района, города, села, иного
    населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры, комнаты)
    --------------------------------
    Документ,  подтверждающий  правовые  основания  владения  и пользования
жилым  помещением,  в котором зарегистрирован я и члены моей семьи по месту
постоянного жительства: Свидетельство xx xx 000000 от 01.12.2003
___________________________________________________________________________
      (указываются наименование документа (договор социального найма,
свидетельство на право собственности и т.п.), его реквизиты (дата, номер))

    Форма   собственности  жилищного  фонда,  к  которому  относится  жилое
помещение (нужное отметить):
     государственный жилищный фонд;

    муниципальный жилищный фонд:
________________________ (указать наименование муниципального образования);

•	частный жилищный фонд;

     тип жилищного фонда неизвестен.
    Члены   семьи,  не  зарегистрированные  по  месту  жительства  в  жилом
помещении,  на  оплату  которого  оформляется  субсидия,  и  являющиеся  по
отношению ко мне (зарегистрированным по месту жительства членам моей семьи)
супругами,    родителями    (усыновителями)    несовершеннолетних    детей,
несовершеннолетними детьми:
N п/п	Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Степень родства	N паспорта, свидетельства о рождении (усыновлении), свидетельства о браке, серия и кем и когда выдан	
	-				

    Заявляю,  что  за последние шесть календарных месяцев, предшествующих 6
календарным  месяцам  перед  месяцем подачи настоящего заявления, я и члены
моей семьи (нужное отметить):

не   получали  доходы  от  трудовой  деятельности,  предпринимательской
деятельности,  обучения  в  образовательных организациях, полученных в виде
алиментов, иных доходов, которые могут быть подтверждены документально;

V  получали   доходы   от   трудовой   деятельности,   предпринимательской
деятельности,  обучения  в  образовательных организациях, полученных в виде
алиментов,  иных  доходов,  которые  могут быть подтверждены документально;
(нужное отметить):

Наименование вида дохода	ФИО члена семьи - получателя дохода	Наименование и местонахождение организации	
V Доходы от трудовой деятельности	Иванова Мария Петровна	ООО, Г. Ялуторовск, ул. Тестовая, д.15	
 Доходы от предпринимательской деятельности			
 Доходы от обучения в образовательных организациях			
 Алименты			
 Иные доходы, которые могут быть подтверждены документально (указать)
_________________________			

•	не  получали  доходы  в  виде  социальных  выплат  (пенсий, выплат
безработным, мер социальной поддержки и т.п.), от имущества, принадлежащего
на праве собственности, другие доходы, не подтвержденные документально;

получали доходы в виде социальных выплат (нужное отметить):

Наименование вида дохода	ФИО члена семьи - получателя дохода	Наименование и местонахождение организации	
	пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение			
	выплаты безработным			
	меры социальной поддержки			

получали  другие  доходы  (при отсутствии возможности их документального
подтверждения) (нужное отметить):

Наименование вида дохода	ФИО члена семьи - получателя дохода	Сумма полученного дохода в месяц заявленного периода	
		1 месяц	2	3	4	5	6	
	от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи								
	доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства								
	наследуемые и подаренные денежные средства								
	проценты по банковским вкладам								
	иные полученные доходы (указать) _____								

•	Я  и  члены  моей  семьи  за  последние  шесть  календарных месяцев,
предшествующих  6  календарным  месяцам  перед  месяцем  подачи  настоящего
заявления, не получали доходов, подлежащих декларированию.
    Я (члены моей семьи) не имею(ем) доходов по следующим основаниям
(нужное подчеркнуть):
    а) я (члены моей семьи) имею (ем) статус безработного (ых);
    б)   я  (члены  моей  семьи)  -  граждане  до  23  лет,  обучающиеся  в
образовательных     учреждениях     начального,    среднего    и    высшего
профессионального образования по очной форме обучения;
    в) я (члены моей семьи) отношусь (ся) к следующим категориям:
    1.   несовершеннолетние  граждане  дошкольного  и  школьного  возраста,
обучающиеся   в   общеобразовательных  учреждениях  начального  и  среднего
образования;
    2.  лица, содержащиеся под стражей на период предварительного следствия
и судебного разбирательства;
    3.   лица,   находящиеся  в  розыске  на  период  до  признания  его  в
установленном порядке безвестно отсутствующим или объявления умершим;
    4.   неработающие   трудоспособные   лица,   осуществляющие   уход   за
нетрудоспособными     гражданами,     детьми-инвалидами     и    получающие
компенсационные выплаты по уходу;
    5.    многодетные   матери   (отцы),   воспитывающие   трех   и   более
несовершеннолетних детей;
    6. беременные женщины со сроком беременности не менее 28 недель;
    7.  лица,  находящиеся  на  длительном  стационарном лечении (на период
такого лечения);
    8.  матери  (отцы),  осуществляющие  уход  за ребенком до достижения им
трехлетнего  возраста,  не  получающие  ежемесячной компенсационной выплаты
гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях трудового договора и
находящимся  в  отпуске  по  уходу за ребенком до достижения им трехлетнего
возраста,  или  иные родственники, фактически осуществляющие уход за такими
детьми (один на семью);
    г) я (члены моей семьи) осужден(ны) к аресту или лишению свободы.
Прошу перечислять  субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
(нужное отметить):

v через  организацию  федеральной  почтовой связи по адресу регистрации по
месту жительства

через  организацию  федеральной  почтовой  связи по адресу, отличному от
адреса регистрации по месту жительства
___________________________________________________________________________
      (указывается наименование региона, района, города, села, иного
    населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры, комнаты)

 на счет в банке. Сведения о реквизитах счета в банке:
наименование  банка  ________________________________  БИК   ______________
ИНН _______________________________ КПП ___________________________________
       (присвоенные банку при постановке на учет в налоговом органе)
номер счета заявителя _____________________________________________________
    --------------------------------
    Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес 627045,Тюменская область, Ялуторовский район, с. Ивановка , ул. Луговая , д.100
                    (почтовый адрес, электронный адрес)
Сведения  о  представителе  (заполняются  в  случае представления интересов
гражданина,  имеющего  право  на  субсидию  на  оплату  жилого  помещения и
коммунальных услуг):
Фамилия, имя, отчество (без сокращений) ___________________________________
на основании ______________________________________________________________
       (наименование документа, дающего право представлять интересы)
___________________________________________________________________________
    Обязуюсь  использовать  субсидии  только  для оплаты жилого помещения и
коммунальных  услуг  и  в случае изменения обстоятельств в семье (изменение
места  постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава и
доходов семьи) представить подтверждающие документы в течение одного месяца
после наступления этих событий.
    С    установленными   правилами   предоставления,   приостановления   и
прекращения  субсидий  предоставления  субсидий, а также проверки в органах
(организациях) представленных сведений ознакомлен.
    Обязуюсь   не   позднее   10   рабочих  дней  с  даты  истечения  срока
предоставления субсидии:
    -  представить  документы, подтверждающие фактические расходы на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг, понесенные в течение срока получения
последней субсидии;
    - при использовании для отопления жилого помещения в качестве основного
вида   топлива   твердое   топливо   (при   наличии   печного   отопления),
электроэнергию  (при наличии электрических отопительных приборов), газ (при
наличии  газовых  отопительных  приборов)  представить  платежные  или иные
документы,  подтверждающие  фактические  расходы  семьи  на  оплату  жилого
помещения  и  коммунальных  услуг,  по  окончании  2  сроков предоставления
субсидий подряд.
"05"  августа    2021г. Подпись заявителя (представителя) Иванов
------------------------------------------------------------------
    заполняется специалистом структурного подразделения органа местного
     самоуправления муниципального образования Тюменской области либо
     уполномоченного им муниципального учреждения или иной организации

    Заявление  гражданина  и  прилагаемые  к  нему  документы приняты "___"
____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______
    Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ______________________________
                          (Ф.И.О. без сокращений)
    ------------------------------------------------------------------
                              (линия отреза)
                                 Расписка
    Заявление _____________________________________________________________
                            (Ф.И.О. заявителя)
с  приложением  документов  на  ___ л. принято "___" __________ 20__ года и
зарегистрировано под N _______
_____________ _____________________________________________________________
  (подпись)   (Ф.И.О. (без сокращений) специалиста, принявшего заявление)
телефон для справок ______________________