Приложение
к Регламенту
(бланк заявления)

│                            Форма заявления <1>                          │
│                   об обследовании земельного участка                    │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐
│                                 │В департамент имущественных отношений  │
│                                 │и земельных ресурсов Администрации     │
│                                 │города Ишим                            │
├─────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┤
│Сведения о заявителе:                                                    │
│   фамилия, имя  и  (при  наличии) отчество гражданина):                 │
│ ______________________________________________________________________; │
│   адрес места жительства (временного пребывания) гражданина):           │
│ ______________________________________________________________________  │
│_______________________________________________________________________  │
│   реквизиты документа, удостоверяющего  личность  заявителя:            │
│_______________________________________________________________________  │
│_______________________________________________________________________  │
│контактная информация: номер телефона _______________________________,   │
│адрес  электронной  почты  ___________________________________, почтовый │
│адрес для связи с заявителем __________________________________________  │
│_______________________________________________________________________; │
│   Прошу обследовать земельный участок  и  подготовить  акт  обследования│
│земельного участка, затопляемого паводковыми и (или) грунтовыми водами, в│
│целях освобождения от налогообложения.                                   │
│   Земельный участок принадлежит на основании _________________________  │
│_______________________________________________________________________  │
│    (указываются реквизиты правоустанавливающих (правоподтверждающих)    │
│                    документов на земельный участок)                     │
│на праве ______________________________________________________________  │
│    (указывается вид права, на котором принадлежит земельный участок)    │
│расположен по адресу: _________________________________________________  │
│            (указывается адресное описание, кадастровый номер            │
│_______________________________________________________________________  │
│                    земельного участка (при наличии))                    │
│┌───────────────────────────────────────────┬───────────────┬────────────┤
││выбранный способ направления уведомления  о│  Электронной  │  Почтовым  │
││получении документов отметить знаком "X"   │     почтой    │отправлением│
│├───────────────────────────────────────────┼───────────────┼────────────┤
││Способ направления уведомления о получении │     ┌─┐       │    ┌─┐     │
││заявления и (или) уведомления об отказе в  │     └─┘       │    └─┘     │
││приеме заявления                           │               │            │
│└───────────────────────────────────────────┴───────────────┴────────────┤
│┌──────────────────────────┬────────────────────────┬───────────────────┐│
││выбранный способ получения│     в виде бумажного   │в виде электронного││
││результата отметить знаком│        документа       │     документа     ││
││"X"                       ├─────────┬──────────────┼───────────────────┤│
││                          │   При   │   Почтовым   │    Посредством    ││
││                          │ личном  │ отправлением │ электронной почты ││
││                          │обращении│              │                   ││
│├──────────────────────────┼─────────┼──────────────┼───────────────────┤│
││Способ получения          │   ┌─┐   │     ┌─┐      │       ┌─┐         ││
││результата                │   └─┘   │     └─┘      │       └─┘         ││
│└──────────────────────────┴─────────┴──────────────┴───────────────────┘│
│Представитель заявителя ________________________________________________ │
│              (фамилия, имя, отчество (при наличии), реквизиты документа,│
│________________________________________________________________________ │
│      подтверждающего полномочия представителя действовать от имени      │
│                               заявителя)                                │
│"___" ___________ 20___           _____________________________________  │
│                                 (подпись заявителя или доверенного лица)│