Форма

Департамент образования 
и науки Тюменской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
на осуществление образовательной деятельности                                         (для юридического лица)
Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии)
Организационно-правовая форма соискателя лицензии  

Адрес места нахождения соискателя лицензии  

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности соискателя лицензии
_____________________________________________________________________________________

(адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения, места (мест) осуществления образовательной деятельности при использовании сетевой формы реализации образовательных программ, места (мест) проведения практики, практической подготовки обучающихся, государственной итоговой аттестации)
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)  

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц  

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты последних данных о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц))
Идентификационный номер налогоплательщика  

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе  

(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)

на оказание деятельности по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:
Общее образование*	
№ п/п	Уровень образования	
1	2	
1.		
2.		
3.		

Профессиональное образование*	
№ п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки 	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации	
1	2	3	4	5	
1.					
2.					
3.					

Профессиональное обучение*	

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного
персонала религиозных организаций*	
(для духовных образовательных организаций)
Дополнительное образование*	
№ п/п	Подвиды	
1	2	
1.		
2.		
* в случае если образовательные программы, какого-либо вида образования, соискателем лицензии к лицензированию не заявляются, то таблица с данным видом образования исключается из заявления.

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и адрес места нахождения филиала соискателя лицензии  

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала соискателя лицензии ____________________________________________________________________________

(адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения, места (мест) осуществления образовательной деятельности при использовании сетевой формы реализации образовательных программ, места (мест) проведения практики, практической подготовки обучающихся, государственной итоговой аттестации)

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала  

(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке соискателя лицензии на налоговый учет)

на оказание деятельности по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:
Общее образование*	
№ п/п	Уровень образования	
1	2	
1.		
2.		
3.		

Профессиональное образование*	
№ п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки 	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации	
1	2	3	4	5	
1.					
2.					
3.					

Профессиональное обучение*	

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного
персонала религиозных организаций*	
(для духовных образовательных организаций)
Дополнительное образование*	
№ п/п	Подвиды	
1	2	
1.		
2.		
* в случае если образовательные программы, какого-либо вида образования, соискателем лицензии к лицензированию не заявляются, то таблица с данным видом образования исключается из заявления.

Номер телефона соискателя лицензии  

Номер телефона филиала соискателя лицензии  

Адрес электронной почты соискателя лицензии  

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии  

Адрес сайта соискателя лицензии (при наличии) ___________________________________________
Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме: да/нет _____________________________________________________________

Прошу направить выписку из реестра лицензий да/нет _____________________________________

Дата заполнения	«		»		20		г.	

					
(должность руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)		(подпись руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)	
М.П.