Форма

Департамент образования 
и науки Тюменской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
на осуществление образовательной деятельности                                         (для индивидуального предпринимателя)
Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности соискателя лицензии
_____________________________________________________________________________________

(адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по основным программам профессионального обучения; места (мест) осуществления образовательной деятельности при использовании сетевой формы реализации образовательных программ, места (мест) проведения практики, практической подготовки обучающихся)

Данные документа, удостоверяющего личность, индивидуального предпринимателя

_____________________________________________________________________________________
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя  

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

(реквизиты свидетельства о внесении записи в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)
Идентификационный номер налогоплательщика  

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе  

(дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по подвиду дополнительного образования:
Общее образование*	
№ п/п	Уровень образования	
1	2	
1.		
2.		
3.		

Профессиональное обучение*	

Дополнительное образование*	
№ п/п	Подвиды	
1	2	
1.	Дополнительное образование детей и взрослых	
* в случае если образовательные программы, какого-либо вида образования, соискателем лицензии к лицензированию не заявляются, то таблица с данным видом образования исключается из заявления.

Номер телефона соискателя лицензии  

Адрес электронной почты соискателя лицензии  

Адрес сайта соискателя лицензии (при наличии) ___________________________________________
Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме: да/нет _____________________________________________________________

Прошу направить выписку из реестра лицензий да/нет _____________________________________

Дата заполнения	«		»		20		г.	

					
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)				(подпись)	

М.П.