Форма

Департамент образования 
и науки Тюменской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в реестр лицензий
на осуществление образовательной деятельности                                         (для индивидуального предпринимателя)
Прошу внести изменения в реестр лицензий в отношении лицензии на осуществление образовательной деятельности №____________ от «_____»___________________ 20___ г.
                                    (указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)
предоставленной	,
(наименование лицензирующего органа)

в связи с1:
а) изменением места жительства индивидуального предпринимателя; 
б) изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;
в) изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;
г) изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиатом:
- при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления, не предусмотренному (не предусмотренным) в реестре лицензией на осуществление образовательной деятельности;
- в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам места (мест) ее осуществления, предусмотренному (предусмотренным) в реестре лицензией на осуществление образовательной деятельности;
д) изменением перечня образовательных услуг:
- при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не предусмотренных в реестре лицензией на осуществление образовательной деятельности;
- в случае прекращения оказания образовательной услуги по реализации образовательной (образовательных) программы (программ), предусмотренной (предусмотренных) в реестре лицензией на осуществление образовательной деятельности

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя 

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата
_____________________________________________________________________________________

(адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата,
за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения, места (мест) осуществления образовательной деятельности при использовании сетевой формы реализации образовательных программ, места (мест) проведения практики, практической подготовки обучающихся, государственной итоговой аттестации)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность 2

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) лицензиатом прекращена образовательная деятельность 2

Дата, с которой фактически прекращена образовательная деятельность по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, предусмотренным в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности

«		»		20		г.	

Данные документа, удостоверяющего личность, индивидуального предпринимателя

_____________________________________________________________________________________
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя  

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

(реквизиты свидетельства о внесении записи в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)
Идентификационный номер налогоплательщика  

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе  

(дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

на оказание деятельности по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по подвиду дополнительного образования:
Общее образование*	
№ п/п	Уровень образования	
1	2	
1.		
2.		
3.		

Профессиональное обучение*	

Дополнительное образование*	
№ п/п	Подвиды	
1	2	
1.	Дополнительное образование детей и взрослых	
* в случае если образовательные программы, какого-либо вида образования, лицензиатом к лицензированию не заявляются, то таблица с данным видом образования исключается из заявления.

Номер телефона лицензиата  

Адрес электронной почты лицензиата  

Адрес сайта лицензиата (при наличии)           ___________________________________________

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме: да/нет ________________________________________________

Прошу направить выписку из реестра лицензий да/нет _____________________________________

Дата заполнения	«		»		20		г.	

					
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)				(подпись)	

М.П.