Приложение № 7 
к приказу департамента
от _______________ № _________
Форма

Департамент образования 
и науки Тюменской области

Заявление
о предоставлении сведений о конкретной лицензии
на осуществление образовательной деятельности
Прошу предоставить сведения о лицензии на осуществление образовательной деятельности, предоставленной____________________________________________________________________
                                                                                                       (наименование лицензирующего органа)
	,
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата, адрес его местонахождения, идентификационный номер налогоплательщика, основной государственный регистрационный номер)
от	«		»		20		г. №	                 	 ,	
(реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности)
Заявитель

(наименование организации заявителя или ФИО заявителя)

Адрес заявителя  

(почтовый адрес заявителя)
Номер телефона заявителя

Адрес электронной почты заявителя 

Форма получения сведений о лицензии на осуществление образовательной деятельности

(выписка из реестра лицензий/копия акта лицензирующего органа о принятом решении)

Дата заполнения	«		»		20		г.	

					
(должность руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица)		(подпись руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица/физического лица)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица/физического лица)	
М.П.