Приложение № 5
к приказу департамента
от _______________ № _________

Форма

Департамент образования 
и науки Тюменской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления образовательной деятельности                            (для юридического лица)

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата)
Организационно-правовая форма лицензиата  

Адрес места нахождения лицензиата  

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

Идентификационный номер налогоплательщика  

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и адрес места нахождения филиала лицензиата 1  
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
и адрес места нахождения филиала лицензиата)
сообщаю о прекращении осуществления образовательной деятельности с «__» _________ 20___,2 
                                                                             (дата, с которой фактически прекращена 
                                                                              образовательная деятельность)
осуществляемой ранее в соответствии с лицензией на осуществление образовательной деятельности  №____________   от  «_____»___________________ 20___ г.
                     (реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)
предоставленной  	,
(наименование лицензирующего органа)

Номер телефона лицензиата  

Адрес электронной почты лицензиата  

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме: да/нет _____________________________________________________________ 

Прошу направить выписку из реестра лицензий да/нет _____________________________________

Дата заполнения	«		»		20		г.	

(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего права действовать от имени лицензиата)	
М.П.