Приложение № 1 к регламенту
(бланк заявления)

Наименование органа местного самоуправления, в который подается заявление	
СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ	
1.	Фамилия, имя, отчество 
(при наличии)		
	Вид документа, удостоверяющего личность		Серия и номер	Дата выдачи	
					
	Кем выдан		
2.	Фамилия, имя, отчество 
(при наличии)		
	Вид документа, удостоверяющего личность		Серия и номер	Дата выдачи	
					
	Кем выдан		
3.	Почтовый адрес		
	Телефон для связи		
	Адрес электронной почты		
	Дополнительный адрес электронной почты или (и) номер телефона для связи <1>		
ИНЫЕ СВЕДЕНИЯ	
4.	Прошу принять нашу семью в составе:	
	Родители (одинокая (-ий) мать/отец)	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	

	Дети (в том числе усыновленные, пасынки и падчерицы)	Фамилия, имя, отчество
(при наличии)	Дата рождения	

				
	на учет в целях бесплатного предоставления в общую долевую собственность	
	садового земельного участка		земельного участка для индивидуального жилищного строительства		
5.	Место жительства многодетной семьи за 5 лет, предшествующих дате подачи заявления		
6.		Наличие в составе многодетной семьи родителя-инвалида (родителей-инвалидов) и (или) ребенка-инвалида (детей-инвалидов)	
		Отсутствие в составе многодетной семьи родителя-инвалида (родителей-инвалидов) и (или) ребенка-инвалида (детей-инвалидов)	
7.	Многодетная семья либо один из членов многодетной семьи состоит на учете в качестве нуждающейся (нуждающегося) в жилом помещении <2>		
8.	Способ предоставления результатов рассмотрения заявления:	
		в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении		
		в виде бумажного документа, который направляется администрацией заявителю посредством почтового отправления по адресу:		
9.	Способ уведомления о результате оказания государственной услуги <3>:		
10.	Примечание <4>:	

		
11.	На дату подачи настоящего заявления:
1) все члены семьи являются гражданами Российской Федерации;
2) родители (одинокая мать/отец) проживают на территории Тюменской области (включая проживание на территории Ямало-Ненецкого автономного округа и (или) Ханты-Мансийского автономного округа - Югры) не менее 5 лет;
3) многодетная семья проживает по месту жительства в Тюменской области;
4) многодетной семье садовые земельные участки либо земельные участки для индивидуального жилищного строительства бесплатно не предоставлялись;
5) в отношении несовершеннолетних детей, указанных в настоящем заявлении,
родители (одинокая мать/отец) не лишены родительских прав;
6) в отношении усыновленных детей, указанных в настоящем заявлении, не отменено усыновление.	
12.	Правильность сообщенных сведений подтверждаем (-ю).
Предупреждены об ответственности за представление недостоверных сведений и документов, подтверждаем отсутствие заведомо ложных и не соответствующих действительности сведений, неточностей и противоречий в содержании представляемых документов.
Ознакомлены с Законом Тюменской области от 05.10.2011 № 64 «О бесплатном предоставлении земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей» и постановлением Правительства Тюменской области от 10.10.2011 № 340-п «Об утверждении Положения о бесплатном предоставлении земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей».
Предупреждены о том, что выявление не соответствующих действительности сведений в документах, по результатам рассмотрения которых наша семья будет принята на учет в целях бесплатного предоставления земельного участка, является основанием для снятия нашей семьи с такого учета.
Даем согласие на обработку своих персональных данных и персональных данных наших детей, проверку представленных сведений и получение необходимых документов в отношении членов нашей семьи, в том числе на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну в отношении членов нашей семьи.
В случае изменения обстоятельств (выезд на постоянное место жительства в иное муниципальное образование, изменение сведений об инвалидности членов многодетной семьи (семьи), сведений о постановке многодетной семьи (семьи) либо одного из членов многодетной семьи (семьи) на учет в качестве нуждающейся (нуждающегося) в жилом помещении, смена номера телефона, указанного в заявлении) обязуемся уведомить соответствующий орган местного самоуправления в течение 20 календарных дней со дня возникновения таких обстоятельств.
В случае изменения семейного положения, состава многодетной семьи (семьи) обязуемся уведомить соответствующий орган местного самоуправления в течение 20 календарных дней со дня возникновения таких обстоятельств в порядке, установленном постановлением Правительства Тюменской области от 10.10.2011 № 340-п «Об утверждении Положения о бесплатном предоставлении земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей».	
	____________________________
(Подпись)	_____________________________
(Инициалы, фамилия)	
13.	К заявлению прилагаются:
1. ________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;
2. ________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;
3. ________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;
4. ________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.	
14.	Подпись	Дата	
	__________________/
(Подпись)	________________________
(Инициалы, фамилия)		
	__________________/
(Подпись)	_________________________
(Инициалы, фамилия)	"__" _____ г.	
--------------------------------
<1> Указывается в качестве дополнительного способа информирования заявителя.
<2> Указывается орган местного самоуправления либо организация, где состоит многодетная семья либо один из членов многодетной семьи на учете в качестве нуждающейся (нуждающегося) в жилом помещении.
<3> Указывается способ уведомления о результате оказания муниципальной услуги (по телефону, посредством направления электронного сообщения, иной вариант).
<4> Заполняется по желанию заявителя.
<5> Сведения могут быть поданы посредством:
- электронной почты: ___________;
- почтовой связи на бумажном носителе по адресу: ___________________;
- личного посещения по адресу: ________________________.

Заполняется при подписании заявления
представителем заявителя
Представитель по доверенности		
	(фамилия, имя, отчество представителя заявителя
без сокращений)	
		
	(номер и дата выдачи доверенности)