Приложение 1                                           к административному регламенту предоставления муниципальной услуги   
«Подготовка и выдача                                                                         разрешений на строительство,                                                       
разрешений на ввод                                                                           объектов в эксплуатацию»

 (бланк уведомления о переходе прав на
земельный участок и (или) об образовании
земельного участка)

№	Администрация города Ялуторовска                      	
1.

	Заявитель	Для физических лиц
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения
Для юридических лиц
Полное наименование юридического лица	Для физических лиц
Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи, код подразделения)
Для юридических лиц
ОГРН	Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)

	физическое лицо (гражданин)	Иванов Иван Иванович, 17.12.1978	77 22 258147, УФМС России по Тюменской области, 02.12.2021	г. Ялуторовск, ул. Свердлова, д. 85, кв. 17
8 922-222-44-55,
ivanov@mail.ru	

	юридическое лицо				

	Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)				
Настоящим уведомляю Вас:
- *в соответствии с ч. 21.5 ст. 51 ГрК РФ о переходе прав на земельный участок с кадастровым номером 72:26:0101001:222, расположенный по адресу: г. Ялуторовск, ул. Северная, 98, что является основанием внесения изменений в разрешение на строительство объекта капитального строительства от 22сентября 2021 года № 72-305-001-2021  
 Торговый центр 
(наименование объекта)
по адресу: г. Ялуторовск, ул. Северная, 98.
- *в соответствии с ч. ч. 21.6 - 21.7 ст. 51 ГрК РФ, на основании решения ____________________________________________________________________________________
(указывается наименование органа, принявшего решение о образовании земельного участка, и его реквизиты)
от «_____» ________ № _________образован земельный участок с кадастровым номером _______________ путем _______________________________________________________________
(указать способ образования земельного участка: объединение, раздел, перераспределение, выдел)
земельного(ых) участка(ов) с кадастровым(и) номером(ами) ___________________________________________________________________________________,
что является основанием внесения изменений в разрешение на строительство объекта капитального строительства от «___» ____________________ № ___________________________________________________________________________________ 
(наименование объекта, этапа строительства)
по адресу: __________________________________________________________________________.
Наименование документов, органов, выдавших данные документы и их реквизиты:
- правоустанавливающие документы на земельные участки в случае, указанном в ч. 21.5 ст. 51 ГрК РФ __________________________________________________________________________;
- градостроительный план земельного участка, на котором планируется осуществить строительство, реконструкцию объекта капитального строительства в случае, указанном в ч. 21.7 ст. 51 ГрК РФ _______________________________________________________________________.
* указать нужное действие в соответствии с ч.ч. 21.5 - 21.7 ст. 51 ГрК РФ 
	
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом:

х

            Х  в форме электронного документа, подписанного электронной подписью

                почтовым отправлением на вышеуказанный почтовый адрес

                при личном обращении в МФЦ	
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):	Дата:	
	_________ Иванов И.И.
(подпись) (инициалы, фамилия)	12.02.2022 г.	
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:	Дата:	
	_________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)	_______________ ____ г.