Приложение 2  
к административному 
регламенту предоставления 
муниципальной услуги   
«Подготовка и выдача
разрешений на строительство,                                                       
разрешений на ввод 
объектов в эксплуатацию»

 (бланк заявления о внесении изменений в части 
продления срока действия разрешения на строительство)

№	Администрация города Ялуторовска                      	
1.

	Заявитель	Для физических лиц
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения
Для юридических лиц
Полное наименование юридического лица	Для физических лиц
Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи, код подразделения)
Для юридических лиц
ОГРН	Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)

	физическое лицо (гражданин)	Иванов Иван Иванович, 17.12.1978	77 22 258147, УФМС России по Тюменской области, 02.12.2021	г. Ялуторовск, ул. Свердлова, д. 85, кв. 17
8 922-222-44-55,
ivanov@mail.ru	

	юридическое лицо				

	Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)				

В соответствии со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу внести изменения в разрешение на строительство в части продления срок действия разрешения на __строительство____________________________________________________________________
(строительство, реконструкцию) объекта капитального строительства, этапа строительства

выданного 12.02.2021 г. № 72-305-001-2021
             (указать дату выдачи и № разрешения)
до 18.12.2024 г.
(указать планируемую дату окончания строительства)
Торговый центр
(наименование объекта согласно проекту)
по адресу: г. Ялуторовск, ул. Северная, 98
Строительство, реконструкция указанного объекта капитального строительства ведется 
с 12.02.2021
(указать дату начала строительства) 	
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом:

          х  в форме электронного документа, подписанного электронной подписью

                почтовым отправлением на вышеуказанный почтовый адрес

                при личном обращении в МФЦ	
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):	Дата:	
	_________ Иванов И.И.
(подпись) (инициалы, фамилия)	12.02.2022 г.	
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:	Дата:	
	_________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)	_______________ ____ г.