Приложение 2  
к административному 
регламенту предоставления 
муниципальной услуги   
«Подготовка и выдача
разрешений на строительство,                                                       
разрешений на ввод 
объектов в эксплуатацию»

 (бланк заявления о внесении изменений в части 
продления срока действия разрешения на строительство)

№	Администрация города Ялуторовска                      	
1.

	Заявитель	Для физических лиц
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения
Для юридических лиц
Полное наименование юридического лица	Для физических лиц
Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи, код подразделения)
Для юридических лиц
ОГРН	Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)

	физическое лицо (гражданин)				

	юридическое лицо				

	Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)				

В соответствии со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу внести изменения в разрешение на строительство в части продления срок действия разрешения на _________________________________________________________________________________
(строительство, реконструкцию) объекта капитального строительства, этапа строительства

выданного ________________ №______________________________________________________
             (указать дату выдачи и № разрешения)
до__________________________________________________________________________________
(указать планируемую дату окончания строительства)
____________________________________________________________________________________
(наименование объекта согласно проекту)
по адресу: __________________________________________________________________________
Строительство, реконструкция указанного объекта капитального строительства ведется с___________________________.
(указать дату начала строительства) 	
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом:

                 в форме электронного документа, подписанного электронной подписью

                почтовым отправлением на вышеуказанный почтовый адрес

                при личном обращении в МФЦ	
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):	Дата:	
	_________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)	_______________ ____ г.	
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:	Дата:	
	_________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)	_______________ ____ г.