Приложение 3                                                                                                                    к административному 
регламенту предоставления 
муниципальной услуги «Подготовка и выдача
разрешений на строительство,                                                       
разрешений на ввод 
объектов в эксплуатацию» 

(бланк заявления о внесении изменений не связанных с 
продлением срока действия разрешения на строительство)

№	Администрация города Ялуторовска                      	
1.

	Заявитель	Для физических лиц
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения
Для юридических лиц
Полное наименование юридического лица	Для физических лиц
Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи, код подразделения)
Для юридических лиц
ОГРН	Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)

	физическое лицо (гражданин)				

	юридическое лицо				

	Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)				

В соответствии со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу внести следующие изменения в  разрешение на ___________________________________________
(строительство, реконструкцию) объекта капитального строительства, этапа строительства
____________________________________________________________________________________
(наименование объекта согласно проекту)
____________________________________________________________________________________
по адресу: __________________________________________________________________________
на земельном участке с кадастровым номером ____________________________________________
____________________________________________________________________________________
(указать первоначальные и измененные параметры объекта)
	
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом:

                 в форме электронного документа, подписанного электронной подписью

                почтовым отправлением на вышеуказанный почтовый адрес

                при личном обращении в МФЦ	
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):	Дата:	
	_________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)	_______________ ____ г.	
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:	Дата:	
	_________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)	_______________ ____ г.