Приложение 4  
к административному 
регламенту предоставления 
муниципальной услуги   
«Подготовка и выдача
разрешений на строительство,                                                       
разрешений на ввод 
объектов в эксплуатацию»

 (бланк заявления о внесении изменений 
в разрешение на ввод объекта в эксплуатацию)

№	Администрация города Ялуторовска                      	
1.

	Заявитель	Для физических лиц
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения
Для юридических лиц
Полное наименование юридического лица	Для физических лиц
Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи, код подразделения)
Для юридических лиц
ОГРН	Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)

	физическое лицо (гражданин)	Иванов Иван Иванович, 17.12.1978	77 22 258147, УФМС России по Тюменской области, 02.12.2021	г. Ялуторовск, ул. Свердлова, д. 85, кв. 17
8 922-222-44-55,
ivanov@mail.ru	

	юридическое лицо				

	Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)				

В соответствии с частью 52 статьи 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу внести следующие изменения в разрешение на ввод объекта в эксплуатацию 
Торговый центр в г. Ялуторовске, 72-305-002-2022 от 12.02.2022 г.
(наименование объекта согласно проекту, номер дата разрешения на ввод объекта в эксплуатацию)
____________________________________________________________________________________
по адресу: г. Ялуторовск, ул. Северная, 98 
на земельном участке с кадастровым номером 72:26:0101001:222
в связи с уведомлением о приостановлении осуществления государственного кадастрового учета и (или) государственной регистрации прав от 12.06.2022 г. 
(указать причины внесения изменений в соответствии с уведомлением о приостановлении осуществления государственного кадастрового учета и (или) государственной регистрации прав (отказом в осуществлении государственного кадастрового учета и (или) государственной регистрации прав)
	
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом:

           Х   в форме электронного документа, подписанного электронной подписью

                почтовым отправлением на вышеуказанный почтовый адрес

                при личном обращении в МФЦ	
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):	Дата:	
	_________ Иванов И.И.
(подпись) (инициалы, фамилия)	12.02.2022 г.	
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:	Дата:	
	_________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)	_______________ ____ г.