Приложение №2 к Регламенту
Бланк предложения для граждан

ПРЕДЛОЖЕНИЕ
О ПРЕКРАЩЕНИИ ПУБЛИЧНОГО СЕРВИТУТА

СВЕДЕНИЯ О ЗАИНТЕРЕСОВАННОМ ЛИЦЕ	
1	Фамилия (полностью)	Иванов	
	Имя (полностью)	Иван	
	Отчество (полностью, при наличии)	Иванович	
2	Вид документа, удостоверяющего личность	паспорт
	Серия	Номер	Дата выдачи, код подразделения	
			71 11	727272	12.06.2001 720-001	
	Кем выдан	УФМС России по Тюменской области в Тюменском районе	
3	Место жительства	Тюменская область, Тюменский район, рп. Боровский, ул. 50 лет Октября д. 201	
4	Дата и место рождения <1>	01.01.1961 г. Тюмень	
5	Почтовый адрес	625547 Тюменская область, Тюменский район, рп. Боровский, ул. 50 лет Октября д. 201	
6	Телефон для связи	8-900-000-00-00	
7	Адрес электронной почты		
8	Дата государственной регистрации гражданина в качестве индивидуального предпринимателя <2>		
9	Данные документа, подтверждающего факт внесения в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи о государственной регистрации гражданина в качестве индивидуального предпринимателя <2>		
ИНЫЕ СВЕДЕНИЯ	
Прошу прекратить публичный сервитут в отношении земельного участка части земельного участка)	
10	72:17:0201002:850	72:17:0201002:850	
11	ЗУ:1	ЗУ:1	
12	Адрес (местоположение) <4>	Тюменская область, Тюменский район, р.п. Боровский, ул. Суворова	
13	Обоснование прекращения публичного сервитута		
14	Способ предоставления результатов рассмотрения предложения:	
		в виде бумажного документа, который заинтересованное лицо получает непосредственно при личном обращении в МФЦ	
		в виде бумажного документа, который направляется заинтересованному лицу посредством почтового отправления по адресу:		
	V	в виде электронного документа, который направляется заинтересованному лицу посредством электронной почты <5>:		
15	Примечание <1>	

17	Подпись	Дата	
	______________
(Подпись)	______________ИвановИ.В._____________
(Инициалы, фамилия)	"01" июня 2022г.
	
--------------------------------
<1> Заполняется по желанию заинтересованного лица.
<2> Заполняется в случае, если заинтересованным лицом является индивидуальный предприниматель (заполняется по желанию заинтересованного лица).
<3> Указывается в случае, если публичный сервитут предлагается прекратить в отношении части земельного участка.
<4> Указывается населенный пункт, улица, номер дома или местоположение, ориентир расположения земельного участка, на который установлен публичный сервитут.
<5> Результат рассмотрения предложения предоставляется в случае представления предложения в форме электронного документа.
Заполняется при подписании предложения представителем заинтересованного лица	

СВЕДЕНИЯ О ПРЕДСТАВИТЕЛЕ ЗАИНТЕРЕСОВАННОГО ЛИЦА	
1.	Фамилия (полностью)		
	Имя (полностью)		
	Отчество (полностью,
при наличии)		
2.	Вид документа, удостоверяющего личность		Серия	Номер	Дата выдачи	
						
	Кем выдан		
3.	Место жительства		
4.	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя		

Бланк предложения для юридических лиц

ПРЕДЛОЖЕНИЕ
О ПРЕКРАЩЕНИИ ПУБЛИЧНОГО СЕРВИТУТА

СВЕДЕНИЯ О ЗАИНТЕРЕСОВАННОМ ЛИЦЕ	
1.	Полное наименование юридического лица		
	ОГРН		
	ИНН		
	Страна регистрации		
	Дата регистрации		
	Номер регистрации		
2.	Место нахождения		
3.	Почтовый адрес		
4.	Телефон для связи		
5.	Адрес электронной почты		
ИНЫЕ СВЕДЕНИЯ	
Прошу прекратить публичный сервитут	
7.	Кадастровый номер земельного участка, в отношении которого или части которого предлагается прекратить публичный сервитут		
8.	Учетный номер части земельного участка, в отношении которой предлагается прекратить публичный сервитут <1>		
9.	Адрес (местоположение) <2>		
10.	Обоснование необходимости прекращения публичного сервитута		
11.	Способ предоставления результатов рассмотрения предложения:	
		в виде бумажного документа, который заинтересованное лицо получает непосредственно при личном обращении в МФЦ	
		в виде бумажного документа, который направляется заинтересованному лицу посредством почтового отправления по адресу:		
		в виде электронного документа, который направляется заинтересованному лицу посредством электронной почты <3>:		
12.	Примечание <4>	

		
		
13.	Подпись	Дата	
	____________
(Подпись)	_______________________________
(Инициалы, фамилия)	"__" _______ ______ г.	
--------------------------------
<1> Указывается в случае, если публичный сервитут предлагается прекратить в отношении части земельного участка.
<2> Указывается населенный пункт, улица, номер дома или местоположение, ориентир расположения земельного участка, на который установлен публичный сервитут.
<3> Результат рассмотрения предложения предоставляется в случае представления предложения в форме электронного документа.
<4> Заполняется по желанию заинтересованного лица.
Заполняется при подписании предложения представителем заинтересованного лица	

СВЕДЕНИЯ О ПРЕДСТАВИТЕЛЕ ЗАИНТЕРЕСОВАННОГО ЛИЦА	
1.	Фамилия (полностью)		
	Имя (полностью)		
	Отчество (полностью,
при наличии)		
2.	Вид документа, удостоверяющего личность		Серия	Номер	Дата выдачи	
						
	Кем выдан		
3.	Место жительства		
4.	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя