Приложение №1 к Регламенту
(бланк заявления о выдаче разрешения на установку
и эксплуатацию рекламной конструкции)

№	Главе Бердюжского муниципального района	
1.	Заявитель	Для физических лиц,
индивидуальных предпринимателей:
фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, ИНН (при наличии)

Для юридических лиц:
полное наименование юридического лица, ИНН	Для физических лиц, индивидуальных предпринимателей:
документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган, дата выдачи, код подразделения)

Для юридических лиц / индивидуальных предпринимателей:
ОГРН / ОГРНИП	Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)	

	Физическое лицо				

	Индивидуальный предприниматель				

	Юридическое лицо				

	Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя)				

Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции, сведения о которой указаны в прилагаемом к настоящему заявлению проекте рекламной конструкции, на срок<*> ____________.
Сведения об имуществе, к которому присоединяется рекламная конструкция:
наименование и назначение объекта недвижимости ___________________________________________ _____________________________________________________________________________________________;
(указывается наименование и  назначение здания (строения, сооружения),
к которому присоединяется рекламная конструкция, земельного участка)
кадастровый номер объекта недвижимости (указывается в случае, если объект прошел государственный кадастровый учет) <**>________________________________________________________________________;
форма собственности имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция: частная / муниципальная / федеральная / собственность Тюменской области / государственная собственность не разграничена (нужное подчеркнуть);
вид и основание законного владения имуществом, к которому присоединяется рекламная конструкция<***>:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
(указывается владелец имущества, вид права владельца имуществом,
кадастровый номер объекта недвижимости )
принадлежность здания (строения, сооружения), к которому присоединяется рекламная конструкция, к памятникам истории и культуры_______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________.
(в случае, если здание (строение, сооружение) является памятником истории и культуры,
то указывается категория историко-культурного значения объекта)
Срок действия договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции<****>:
с «___» ________20__г. по «___» ________20__г.
	
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом:

  в электронном виде на электронный адрес_____________________________________________________

  почтовым отправлением на почтовый адрес ___________________________________________________

  при личном обращении в МФЦ

  в электронном виде в личный кабинет Единого портала или Регионального портала	
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):	Дата:	
	_________ ___________________
(Подпись) (Инициалы, фамилия)	«__» ___________ ____ г.	
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:	Дата:	
	_________ ___________________
(Подпись) (Инициалы, фамилия)	«__» ___________ ____ г.	

<*> В случае, если владелец рекламной конструкции не является собственником недвижимого имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция, то разрешение выдается на срок действия договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции.
В случае, если владелец рекламной конструкции является собственником недвижимого имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция, разрешение выдается на срок, указанный в заявлении, при условии соответствия указанного срока предельным срокам, которые установлены субъектом Российской Федерации и на которые могут заключаться договоры на установку и эксплуатацию рекламных конструкций, а разрешение в отношении временной рекламной конструкции - на срок, указанный в заявлении, но не более чем на двенадцать месяцев.
<**> в случае размещения рекламной конструкции на здании (строении, сооружении) в данной строке указывается кадастровый номер всего здания (строения, сооружения), а не отдельных помещений, расположенных в нем. В случае размещения рекламной конструкции на заборном ограждении указывается кадастровый номер земельного участка;
<***> в случае размещения рекламной конструкции на объекте незавершенного строительства указываются реквизиты разрешения на строительство объекта капитального строительства, реквизиты свидетельства о регистрации права собственности на объект незавершенного строительства (если была проведена регистрация). В случае размещения рекламной конструкции на имуществе, которое является общей собственностью, в данной строке указывается данное обстоятельство, иные сведения, предусмотренные строкой не вносятся.
<***> В случае, если владелец рекламной конструкции является собственником недвижимого имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция, то данная графа не заполняется.