В Департамент социального
                                                 развития Тюменской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                          о выдаче удостоверения
                   ветерана Великой Отечественной войны

    Я, ___________________________________________________, д.р. _________,
            (фамилия, имя, отчество без сокращений)
зарегистрированный(-я) по адресу: _________________________________________
__________________________________________________________________________,
                   (указывается адрес места жительства)
документ, удостоверяющий личность _________________ серия ____ номер ______
кем выдан(о) ______________________________________________________________
дата выдачи ________________________________
телефон ____________________________________
прошу  выдать  удостоверение  ветерана  Великой Отечественной войны (нужное
подчеркнуть):
на мое имя;
на имя представляемого мной гражданина ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (Ф.И.О., дата рождения, адрес места жительства гражданина, чьи интересы
                              представляются)
документ, удостоверяющий личность _________________ серия ____ номер ______
кем выдан(о) ______________________________________________________________
дата выдачи ________________________________
телефон ____________________________________
Интересы гражданина представляются на основании (заполняется представителем
гражданина) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
       (наименование документа, дающего право представлять интересы
                                гражданина)
 я, /представляемый мной гражданин/ являюсь /является/ получателем пенсии
через _____________________________________________________________________
   наименование государственного органа, осуществляющего выплату пенсии
 я  /представляемый  мной гражданин/ не являюсь /не является/ получателем
пенсии
Почтовый адрес (электронный адрес), на который необходимо отправлять
уведомление о выдаче удостоверения: _______________________________________
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    3. ____________________________________________________________________
    4. ____________________________________________________________________
    5. ____________________________________________________________________
Место получения удостоверения (отметить V): _______________________________
 управление социальной защиты населения
 филиал МФЦ ________________________________
      (указать номер/наименование филиала МФЦ/иного территориального
                              подразделения)
    Я проинформирован(-а) о порядке получения удостоверения.
    Я  предупрежден(-а) об ответственности за достоверность сообщаемых мною
сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дата заполнения ________ Подпись заявителя/представителя заявителя ________

---------------------------------------------------------------------------
      (линия отреза, расписка-уведомление выдается на руки заявителю)

                 Расписка-Уведомление о приеме документов
     для получения удостоверения ветерана Великой Отечественной войны

Заявление _________________________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество заявителя)
с приложением документов на _____ л. принято ______________________________
                                               (дата принятия заявления)
и зарегистрировано под N ______________
_________________ __________________________________________________
    (подпись)         (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)