В Департамент социального
                                                 развития Тюменской области

                                 Заявление
       о выдаче удостоверения о праве на меры социальной поддержки,
     установленные для бывших несовершеннолетних узников концлагерей,
              гетто и других мест принудительного содержания,
     созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны

    Я, _______________________________________________, д.р. _____________,
           (указывается адрес места жительства)
зарегистрированный(-я) по адресу: _________________________________________
                                      (на основании записи в паспорте)
документ, удостоверяющий личность _________ серия ______ номер ____________
кем выдан(о) ______________________________________________________________
дата выдачи __________________.
телефон ____________________________________

Прошу   выдать   удостоверение   о  праве  на  меры  социальной  поддержки,
установленные  для  бывших  несовершеннолетних узников концлагерей, гетто и
других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками
в период Второй мировой войны.
на мое имя;
на имя представляемого мной гражданина ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (Ф.И.О., дата рождения, адрес места жительства гражданина, чьи интересы
                              представляются)
документ, удостоверяющий личность ______________ серия ____ номер _________
кем выдан(о) ______________________________________________________________
дата выдачи ____________________
телефон ____________________________________
Интересы гражданина представляются на основании (заполняется представителем
гражданина) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
       (наименование документа, дающего право представлять интересы
                                гражданина)
Почтовый   адрес   (электронный   адрес),  на  который  следует  отправлять
уведомление о принятии решения по данному заявлению: ______________________
__________________________________________________________________________,
к заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
Место получения удостоверения (отметить V): _______________________________
 управление социальной защиты населения
 филиал МФЦ ________________________________
      (указать номер/наименование филиала МФЦ/иного территориального
                              подразделения)
Я проинформирован (а) о порядке получения удостоверения.
Я  предупрежден  (а)  об  ответственности  за достоверность сообщаемых мною
сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Я  согласен (а) на обработку и передачу моих персональных данных для выдачи
удостоверения.
Я   разрешаю  использовать  (передавать)  мои  персональные  данные  другим
учреждениям  (организациям),  с  целью  предоставления в моих интересах мер
социальной поддержки.

Дата заполнения ___________ Подпись заявителя/представителя заявителя _____

---------------------------------------------------------------------------
      (линия отреза, расписка-уведомление выдается на руки заявителю)

                 Расписка-Уведомление о приеме документов
     для получения удостоверения о праве на меры социальной поддержки,
  установленные для бывших несовершеннолетних узников концлагерей, гетто
    и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их
                 союзниками в период Второй мировой войны

Заявление _________________________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество заявителя)
с приложением документов на _____ л. принято ______________________________
                                               (дата принятия заявления)
и зарегистрировано по N _______
________________________    _______________________________________________
  (Подпись специалиста         (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)
  принявшего заявление)