В Департамент социального развития
                                         Тюменской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                   о выдаче удостоверения ветерана труда

    Я, ________________________________________________, д.р. ____________,
                  (фамилия, имя, отчество без сокращений)
зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________________
__________________________________________________________________________,
                     (на основании записи в паспорте)
документ, удостоверяющий личность __________ серия ____ номер _______
кем выдан (о) __________________________
дата выдачи ____________________________
телефон _______________________________,
прошу выдать удостоверение ветерана труда (нужное подчеркнуть):
на мое имя;
на имя представляемого мной гражданина ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (Ф.И.О., дата рождения, адрес места жительства гражданина, чьи интересы
                              представляются)
документ, удостоверяющий личность ________________ серия ____ номер _______
кем выдан(о) ______________________________________________________________
дата выдачи ________________________________
телефон ____________________________________
Интересы гражданина представляются на основании (заполняется представителем
гражданина)
___________________________________________________________________________
       (наименование документа, дающего право представлять интересы
                                гражданина)

В настоящее время я (представляемый мной гражданин) является (не является)
                           (нужное подчеркнуть)
получателем пенсии в _____________________________________________________.
                            (указать орган, где получает пенсию)

Свидетельства о рождении или усыновлении детей выданы <1>
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                      (наименования выдавших органов)

Медаль "Материнская слава" выдана <2> _____________________________________
                                        (наименование выдавшего органа)
___________________________________________________________________________

Прилагаю документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Почтовый  адрес  (электронный  адрес),  на  который  необходимо  отправлять
уведомление о выдаче удостоверения: _______________________________________
___________________________________________________________________________

Место получения удостоверения (отметить V): _______________________________
     управление социальной защиты населения _____________________________
     филиал МФЦ ________________________________
      (указать номер/наименование филиала МФЦ/иного территориального
                              подразделения)
    Я проинформирован(а) о порядке получения удостоверения.
    Я  предупрежден(а)  об ответственности за достоверность сообщаемых мною
сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дата заполнения ________ Подпись заявителя/представителя заявителя ________

---------------------------------------------------------------------------
      (линия отреза, расписка-уведомление выдается на руки заявителю)

                 Расписка-уведомление о приеме документов
                для получения удостоверения ветерана труда

Заявление _________________________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество заявителя)
с приложением документов на _____ л. принято ______________________________
                                                (дата принятия заявления)
и зарегистрировано под N ________
_________________ ______________________________________________________
    (подпись)           (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

--------------------------------
<1> заполняется женщинами, имеющими награды Тюменской области или почетные звания Тюменской области, предусмотренные Законом Тюменской области "О наградах и почетных званиях Тюменской области", либо Почетную грамоту Исполнительного комитета Тюменского областного Совета народных депутатов, либо Почетную грамоту Администрации Тюменской области и трудовой стаж не менее 20 лет и имеющими трех и более детей;
<2> заполняется многодетными матерями, награжденными медалью "Материнская слава".