В Департамент социального развития
                                         Тюменской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
         о выдаче удостоверения реабилитированного лица или лица,
            признанного пострадавшим от политических репрессий

    Я, _________________________________________________, д.р. ___________,
                  (фамилия, имя, отчество без сокращений)
зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________________
__________________________________________________________________________,
                     (на основании записи в паспорте)
документ, удостоверяющий личность ________________ серия ____ номер _______
кем выдан(о) ______________________________________________________________
дата выдачи ________________________________
телефон ____________________________________
прошу   выдать   удостоверение  реабилитированного  лица/лица,  признанного
пострадавшим от политических репрессий (нужное подчеркнуть):
на мое имя;
на имя представляемого мной гражданина ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (Ф.И.О., дата рождения, адрес места жительства гражданина, чьи интересы
                              представляются)
документ, удостоверяющий личность _________________ серия ____ номер ______
кем выдан(о) ______________________________________________________________
дата выдачи ____________________
телефон ____________________________________
Интересы гражданина представляются на основании (заполняется представителем
гражданина) _______________________________________________________________
             (наименование документа, дающего право представлять интересы
                                   гражданина)

Почтовый  адрес  (электронный  адрес),  на  который  необходимо  отправлять
уведомление о выдаче удостоверения: _______________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения  о  документе  о  реабилитации  гражданина  или  о  признании  его
пострадавшим   от   политических   репрессий,   выдаваемые  уполномоченными
государственными органами: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прилагаю документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место получения удостоверения (отметить V): _______________________________
     управление социальной защиты населения _____________________________
     филиал МФЦ ________________________________
      (указать номер/наименование филиала МФЦ/иного территориального
                              подразделения)
Я проинформирован(а) о порядке получения удостоверения.
Я  предупрежден(а)  об  ответственности  за  достоверность  сообщаемых мною
сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дата заполнения ___________ Подпись заявителя/представителя заявителя _____

---------------------------------------------------------------------------
      (линия отреза, расписка-уведомление выдается на руки заявителю)

   Расписка-уведомление о приеме документов для получения удостоверения
                     реабилитированного лица или лица,
            признанного пострадавшим от политических репрессий

Заявление _________________________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество заявителя)
с приложением документов на _____ л. принято ______________________________
                                               (дата принятия заявления)
и зарегистрировано под N _________
__________________    _____________________________________________________
    (подпись)               (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)