В Департамент социального развития
                                         Тюменской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                     о выдаче удостоверения участника
                          вооруженных конфликтов

    Я, _________________________________________________, д.р. ___________,
                  (фамилия, имя, отчество без сокращений)
зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________________
__________________________________________________________________________,
                     (на основании записи в паспорте)
документ, удостоверяющий личность _________________ серия ____ номер ______
кем выдан(о) ______________________________________________________________
дата выдачи ____________________
телефон ____________________________________
прошу   выдать   удостоверение  участника  вооруженных  конфликтов  (нужное
подчеркнуть):
на мое имя;
на имя представляемого мной гражданина ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (Ф.И.О., дата рождения, адрес места жительства гражданина, чьи интересы
                              представляются)
документ, удостоверяющий личность _________________ серия ____ номер ______
кем выдан(о) ______________________________________________________________
дата выдачи ____________________
телефон ____________________________________
Интересы гражданина представляются на основании (заполняется представителем
гражданина) _______________________________________________________________
       (наименование документа, дающего право представлять интересы
                                гражданина)
Наименование   государственного   органа,   направлявшего   гражданина  для
выполнения  задач  в  условиях  чрезвычайного положения или при вооруженном
конфликте ________________________________________________________________:
Сведения  о  справке,  выдаваемой уполномоченным государственным органом, о
выполнении  гражданином  задач  в  условиях чрезвычайного положения или при
вооруженных конфликтах: ___________________________________________________
Почтовый  адрес  (электронный  адрес),  на  который  необходимо  отправлять
уведомление о выдаче удостоверения: _______________________________________
___________________________________________________________________________
Прилагаю документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место получения удостоверения (отметить V): _______________________________
     управление социальной защиты населения
     филиал МФЦ ________________________________
      (указать номер/наименование филиала МФЦ/иного территориального
                              подразделения)
Я проинформирован(а) о порядке получения удостоверения.
Я  предупрежден(а)  об  ответственности  за  достоверность  сообщаемых мною
сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дата заполнения _________ Подпись заявителя/представителя заявителя _______

---------------------------------------------------------------------------
      (линия отреза, расписка-уведомление выдается на руки заявителю)

                 Расписка-уведомление о приеме документов
       для получения удостоверения участника вооруженных конфликтов

Заявление _________________________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество заявителя)
с приложением документов на _____ л. принято ______________________________
                                                (дата принятия заявления)
и зарегистрировано под N ___________________________
____________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)