Приложение №2
к административному регламенту

№	Главе Бердюжского муниципального района __В.А.Рейну_
	
1.	Заявитель	Для физических лиц
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения

Для юридических лиц
Полное наименование юридического лица	Для физических лиц
Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган, дата выдачи, код подразделения)
Для юридических лиц
ОГРН	Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)	
		
физическое лицо
(гражданин)

юридическое лицо
	ООО «Предприятие»	123456789	625000, г. Тюмень ул. Ленина, д.1, 8(3452)000000, predpriyatie@mail.ru	
		представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)				

Прошу исправить допущенную ошибку (опечатку) в Постановлении администрации Бердюжскоого муниципального района от 01.06.2021 № 000
(указывается вид и реквизиты документа, выданного по результатам предоставления муниципальной услуги, в котором допущена ошибка (опечатка))
заключающуюся в адресном описании земельного участка, приказ о присвоении адреса от 01.02.2022 №1
 (указывается описание опечатки (ошибки), при необходимости указывается документ, подтверждающий наличие ошибки
____________________________________________________________________________________
 (опечатки))	

Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом:
 V    посредством направления на указанный выше адрес электронной почты
    почтовым отправлением на указанный выше адрес
    при личном обращении в МФЦ	
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):	Дата:	
	_________ ___И.И.Иванов____
(Подпись) (Инициалы, фамилия)	«ХХ» __ХХХХ__ _ХХХХ_ г.	
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:	Дата:	
	_________ ___________________
(Подпись) (Инициалы, фамилия)	«__» ___________ ____ г.