Приложение №1
к административному регламенту
(бланк заявления)

	Главе Бердюжского муниципального района	
1.	Заявитель	Для физических лиц
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения

Для юридических лиц
Полное наименование юридического лица	Для физических лиц
Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи, код подразделения)
Для юридических лиц
ОГРН	
Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)	
		гражданин				
	V
	юридическое лицо	ООО «Предприятие»	123456789	625000, г. Тюмень ул. Ленина, д.1, 8(3452)000000, predpriyatie@mail.ru	
		представитель заявителя
(заполняется в случае обращения представителя заявителя)				
2.	Прошу заключить соглашение об установлении сервитута:	
		в отношении части земельного участка	
		в отношении всего земельного участка                  72:04:0000000:1	
	Цель действия сервитута	проведение изыскательских работ	
	Предполагаемый срок действия сервитута	2 года	
3.	Документы, прилагаемые к заявлению в обязательном порядке:	
		Схема границ сервитута на кадастровом плане территории (если заявление о заключении соглашения об установлении сервитута предусматривает установление сервитута в отношении всего земельного участка, приложение схемы границ сервитута на кадастровом плане территории к указанному заявлению - не требуется)	
4.	К заявлению прилагаются по желанию заявителя:	

	выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей (для заявителей - индивидуальных предпринимателей)	

	выписка из Единого государственного реестра юридических лиц (для заявителей - юридических лиц)	
	V
	выписка из Единого государственного реестра недвижимости о правах на земельный участок	
5.	Способ получения результата муниципальной услуги:	

	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в МФЦ;	

	в виде бумажного документа, который направляется заявителю посредством почтового отправления;	

	на Портале услуг Тюменской области в форме электронного документа (указывается только в случае подачи заявления в электронной форме посредством Портала услуг Тюменской области: http://uslugi.admtyumen.ru)	
	V
	в виде электронного документа, который направляется заявителю посредством электронной почты.	
6.	Подпись заявителя (представителя заявителя):	Дата:	
	_________ __И.И.Иванов__
(Подпись) (Инициалы, фамилия)	«ХХ» _ХХХХХ___ ХХХХ_ г.	
7.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:	Дата:	
	_________ ___________________
(Подпись) (Инициалы, фамилия)	«__» ___________ ____ г.