Приложение 1
к административному регламенту "Выдача разрешения
на установку и эксплуатацию рекламных конструкций
на территории города Ялуторовска, аннулирование такого
разрешения"

(бланк заявления о выдаче разрешения на установку
и эксплуатацию рекламной конструкции)

N	В Администрацию города Ялуторовска	
1.	Заявитель	Для физических лиц,
индивидуальных предпринимателей:
фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, ИНН (при наличии)

Для юридических лиц:
полное наименование юридического лица, ИНН	Для физических лиц, индивидуальных предпринимателей:
документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган, дата выдачи, код подразделения)

Для юридических лиц / индивидуальных предпринимателей:
ОГРН / ОГРНИП	Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)	
		Физическое лицо				
		Индивидуальный предприниматель				
		Юридическое лицо				
		Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя)				
Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции, сведения о которой указаны в прилагаемом к настоящему заявлению проекте рекламной конструкции, на срок <*> ____________.
Сведения об имуществе, к которому присоединяется рекламная конструкция:
наименование и назначение объекта недвижимости _________________________________
________________________________________________________________________________;
(указывается наименование и назначение здания (строения, сооружения),
к которому присоединяется рекламная конструкция, земельного участка)
кадастровый номер объекта недвижимости (указывается в случае, если объект прошел государственный кадастровый учет) <**> _____________________________________________;
форма собственности имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция: частная / муниципальная / федеральная / собственность Тюменской области / государственная собственность не разграничена (нужное подчеркнуть);
вид и основание законного владения имуществом, к которому присоединяется рекламная конструкция <***>: _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________;
(указывается владелец имущества, вид права владельца имуществом,
кадастровый номер объекта недвижимости)
принадлежность здания (строения, сооружения), к которому присоединяется рекламная конструкция, к памятникам истории и культуры _______________________________________
________________________________________________________________________________.
(в случае, если здание (строение, сооружение) является памятником истории и культуры,
то указывается категория историко-культурного значения объекта)
Срок действия договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции <****>:
с "___" ________ 20__ года по "___" ________ 20__ года	
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом:
 в электронном виде на электронный адрес _________________________________________
 почтовым отправлением на почтовый адрес _______________________________________
 при личном обращении в МФЦ
 в электронном виде в личный кабинет Единого портала или Регионального портала	
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):	Дата:	
	_________ ___________________
(Подпись) (Инициалы, фамилия)	"__" ___________ ____ год	
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:	Дата:	
	_________ ___________________
(Подпись) (Инициалы, фамилия)	"__" ___________ ____ год	

--------------------------------
<*> В случае, если владелец рекламной конструкции не является собственником недвижимого имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция, то разрешение выдается на срок действия договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции.
В случае, если владелец рекламной конструкции является собственником недвижимого имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция, разрешение выдается на срок, указанный в заявлении, при условии соответствия указанного срока предельным срокам, которые установлены субъектом Российской Федерации и на которые могут заключаться договоры на установку и эксплуатацию рекламных конструкций, а разрешение в отношении временной рекламной конструкции - на срок, указанный в заявлении, но не более чем на двенадцать месяцев.
<**> в случае размещения рекламной конструкции на здании (строении, сооружении) в данной строке указывается кадастровый номер всего здания (строения, сооружения), а не отдельных помещений, расположенных в нем. В случае размещения рекламной конструкции на заборном ограждении указывается кадастровый номер земельного участка;
<***> в случае размещения рекламной конструкции на объекте незавершенного строительства указываются реквизиты разрешения на строительство объекта капитального строительства, реквизиты свидетельства о регистрации права собственности на объект незавершенного строительства (если была проведена регистрация). В случае размещения рекламной конструкции на имуществе, которое является общей собственностью, в данной строке указывается данное обстоятельство, иные сведения, предусмотренные строкой не вносятся.
<***> В случае, если владелец рекламной конструкции является собственником недвижимого имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция, то данная графа не заполняется