Приложение 1
к административному регламенту предоставления муниципальной
услуги "Предоставление разрешения на условно разрешенный вид
использования земельного участка или объекта капитального
строительства"

(бланк заявления о предоставлении разрешения на условно
разрешенный вид использования земельного участка или объекта
капитального строительства)

N	Комиссия по подготовке проекта Правил землепользования и застройки города Ялуторовска	
1	Заявитель	Для физических лиц
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Для юридических лиц
Полное наименование юридического лица	Для физических лиц
Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи, код подразделения)
Для юридических лиц
ОГРН	Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)	
		физическое лицо (гражданин)				
		юридическое лицо				
		Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)				
В соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации, Правилами землепользования и застройки муниципального образования город Ялуторовск, утвержденными решением Ялуторовской городской Думы от 29.05.2008 N 457-IV ГД, прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства с кадастровым номером ______________,
расположенного по адресу: _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(указывается адрес земельного участка или объекта капитального строительства)
_____________________________________________________________________________
(указывается испрашиваемый условно разрешенный вид использования, предусмотренный градостроительным регламентом Правил)
<*> Расположение объекта недвижимости подтверждается кадастровым паспортом объекта недвижимости (техническим паспортом)
_____________________________________________________________________________,
(указать дату, номер кадастрового паспорта (технического паспорта)

<*> Градостроительный план земельного участка от _______________ N __ выдан _____________________________________________________________________________.
<*> Правоустанавливающим документом на земельный участок, объект капитального строительства является:
_____________________________________________________________________________.
(необходимо указать наименование, дату, номер правоустанавливающего документа, информацию о государственной регистрации, в случаях, установленных законодательством)
<*> Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц (в случае, если заявителем является юридическое лицо) __________________________________________
_____________________________________________________________________________
(необходимо указать наименование, дату, номер выписки)
--------------------------------
<*> сведения указываются заявителем по собственной инициативе
В соответствии с моим обращением от ___ N ___ были внесены изменения в Правила землепользования и застройки в части дополнения градостроительного регламента испрашиваемым условно разрешенным видом использования земельного участка или объекта капитального строительства ____________________________________________________
(данная строка заполняется в случае если ранее по обращению заявителя были внесены изменения в Правила землепользования и застройки)	
	Способ получения результата муниципальной услуги:
(заполняется в случаях подачи заявления лично или в электронном виде)	
		При личном обращении в МФЦ	
		Почтовым отправлением	
		В виде электронного документа на указанный выше электронный адрес	
2	Подпись Заявителя (представителя Заявителя):	Дата:	
	_________ __________________	_____________ ____	
3	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:	Дата:	
	_________ __________________	______________ ____