В ____________________________
                                                                           (наименование территориального
                                                                         ______________________________
                                                                            управления (отдела управления)
                                                                         ______________________________
                                                                             социальной защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ 
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕЖЕГОДНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

Я,________________________________________________________________,
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии с                  документом, удостоверяющим личность)
1. Контактный телефон: ______________, электронный адрес: _____________.
2. Адрес регистрации по месту жительства: ____________________________
                            (почтовый индекс, наименование региона, района,
__________________________________________________________________,
города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры, на
              основании документа, удостоверяющего личность)
2.1. Адрес регистрации по месту пребывания: __________________________
                            (почтовый индекс, наименование региона, района,
__________________________________________________________________,
города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры, на
  основании документа о регистрации по месту пребывания; заполняется при
                        наличии такой регистрации)
2.2. Адрес фактического проживания: __________________________________
                            (почтовый индекс, наименование региона, района,
__________________________________________________________________,
 города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры, на основании сведений, указанных заявителем;
 не заполняется, если совпадает с адресом регистрации по месту жительства,  по месту пребывания)
3. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи		
Серия Номер документа		Дата рождения		
Кем выдан		Место рождения		

---------------------------------------------------------------------------
 заполняется в случае участия законного или уполномоченного представителя,
                   заполняется представителем заявителя
Сведения о представителе заявителя:
1.________________________________________________________________
   (фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии с
                   документом, удостоверяющим личность)
2. Контактный телефон: _____________, электронный адрес: ______________.
3. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания,  фактического проживания): ______________________________________________________________
                  (почтовый индекс, наименование региона,
__________________________________________________________________
       района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,
                            корпуса, квартиры)

4. Документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи		
Серия Номер документа		Дата
рождения		
Кем выдан		Место
рождения		

5. Документ, подтверждающий полномочия представителя:

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя		Кем выдан		
Номер документа		Дата выдачи		

---------------------------------------------------------------------------
прошу назначить мне ежегодную денежную выплату как награжденному нагрудным знаком
"________________________________________________________________",
(указать наименование нагрудного знака)

Номер удостоверения к нагрудному знаку		Номер приказа о награждении		
Кем выдано удостоверение к нагрудному знаку		Дата приказа о награждении		

Ежегодную денежную выплату прошу выплачивать:
(нужное выбрать и отметить)
┌─┐
└─┘ через организацию федеральной почтовой связи ____________________
                                                    (указать почтовый адрес
__________________________________________________________________;
            лица, имеющего право на ежегодную денежную выплату,
                         либо почтовое отделение)
┌─┐
└─┘ через кредитную организацию ____________________________________
                               (указать наименование кредитной организации,
                                    банковский идентификационный код (БИК),
__________________________________________________________________
 идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), номер ОСБ (при наличии), номер счета заявителя

Уведомление о принятом решении прошу направить <*>:
(нужное выбрать и отметить)
┌─┐
└─┘ через  "Личный  кабинет"  портала  госуслуг  (при  подаче  заявления  в
электронной форме)
┌─┐
└─┘ электронный  адрес ____________________________________________
                    (указать электронный адрес для направления уведомления)
┌─┐
└─┘ почтовый адрес: _______________________________________________
            (указать почтовый индекс, наименование региона, района, города,
                              иного населенного пункта, улицы,
__________________________________________________________________.
                      номера дома, корпуса, квартиры)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
<*>  На  почтовый  адрес заявителя уведомление направляется только в случае отказа в предоставлении государственной услуги. В случае подачи заявления в электронной  форме уведомление о принятом решении направляется через личный кабинет федерального или регионального портала.
------------------------------------------------------------------------------------------------
Я проинформирован  (-а)  об обязанности извещать управление, выплачивающее ежегодную  денежную  выплату,  не позднее чем в месячный срок о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение данной выплаты.
Я проинформирован (-а) о порядке предоставления ежегодной денежной выплаты.
Я предупрежден  (-а)  об  ответственности за достоверность сообщаемых мною
сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

____________                          _______________/____________________/
    дата                                                подпись          расшифровка подписи
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
          (заполняется должностным лицом управления, учреждения,
                     осуществляющим прием документов)
Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты
"___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N ______.
Перечень прилагаемых документов:
1. ________________________________________________________________
2._________________________________________________________________
3.________________________________________________________________
4._________________________________________________________________
Должностное лицо, принявшее заявление и документы:
__________________________________________________________________
                            (Ф.И.О. полностью)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
     (линия отреза, расписка-уведомление заполняется должностным лицом
         управления, учреждения, осуществляющим прием документов,
                       и выдается на руки заявителю)

  Расписка-уведомление о приеме документов для получения государственной
   услуги по назначению и выплате ежегодной денежной выплаты гражданам,
награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России" или нагрудным знаком "Почетный донор СССР"

Заявление_________________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество заявителя)
с приложением документов на __ л. принято ______________ и                                     
                                                                   (дата принятия заявления)
зарегистрировано под № ____

_______________     ____________________________________________
(подпись)                (Ф.И.О., контактный телефон должностного лица,
                                    принявшего заявление)