(оформляется на бланке управления (отдела) социальной защиты населения
либо Государственного казенного учреждения Тюменской области
"Центр обеспечения мер социальной поддержки" либо Автономного учреждения
Тюменской области "Комплексный центр социального обслуживания населения
Тюменского района")

СПРАВКА N _________ от ______________
о получении (неполучении) государственной адресной социальной помощи

Дана:_____________________________________________________________________   
(Ф.И.О., дата рождения)
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) _________________________ ___________________________________________________________________________
Адрес фактического места жительства________________________________ _______________________________________________________________________

варианты (нужное выбрать):

1) в том, что его семья состоит на учете в____________________________________ __________________________________________________________________________                                                                                  (наименование управления (отдела)) и    в    ____    году  семье оказана государственная адресная социальная помощь (решение от ______);

2) в том, что его семье государственная адресная социальная помощь в ______ году по состоянию на __________    (указывается дата подачи заявления) не оказывалась.

3) в том, что его семья не состоит на учете в________________________________ ___________________________________________________________________________                                                                               (наименование управления (отдела)) и в _______ году по состоянию на _________________ (указывается дата подачи заявления) семье государственная адресная социальная помощь не оказывалась.

Справка    выдана    для    представления    в    образовательную организацию для получения государственной социальной стипендии.

Основание выдачи справки___________________________________________________

Наименование должности руководителя 
(иного уполномоченного должностного лица)
управления (отдела)/центра                          ___________ ____________________
                                                                                          подпись        расшифровка подписи

Место печати
Исполнитель, телефон