(оформляется на бланке управления (отдела) социальной защиты населения
либо Государственного казенного учреждения Тюменской области
"Центр обеспечения мер социальной поддержки" либо Автономного учреждения
Тюменской области "Комплексный центр социального обслуживания населения
Тюменского района")

СПРАВКА N _________ от ______________
о получении (неполучении) мер социальной поддержки

Дана:______________________________________________________________________  
(Ф.И.О., дата рождения)

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)__________________________ ___________________________________________________________________________

Адрес фактического места жительства_________________________________________ ________________________________________________________________________

за период с ______________________ г. по _____________________ г.;
                      (указывается месяц, год)        (указывается месяц, год)
варианты:
1) в том, что он (она) состоит на учете в______________________________ ___________________________________________________________________________                                                                                   (наименование управления (отдела)) и является получателем мер социальной поддержки:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (перечисляется каждая мера социальной поддержки с указанием периода выплаты, способа  выплаты, суммы выплаты,  ФИО ребенка (при наличии выплат на ребенка).
2) в том, что он (она) на учете в ____________________________________________________________                                                                                  (наименование управления (отдела)) не состоит, меры социальной поддержки не назначались, не выплачивались.

Наименование должности
руководителя (иного уполномоченного должностного лица)
управления (отдела)/центра            ___________ ________________________
                                                                                  подпись            расшифровка подписи

Место печати
Исполнитель, телефон