(оформляется на бланке управления (отдела) социальной защиты населения
либо Государственного казенного учреждения Тюменской области
"Центр обеспечения мер социальной поддержки" 
либо Автономного учреждения Тюменской области "Комплексный центр социального обслуживания населения Тюменского района 
(с обязательным указанием адреса, телефона, факса, электронной почты))

СПРАВКА N _________ от ______________
об отнесении семьи к категории «многодетная семья» *

Дана: _______________________________________________________________ 
(Ф.И.О. (без сокращений), дата рождения)

Документ, удостоверяющий личность: вид документа __________________________ серия ___________ N _____________, кем выдан ______________________________________________________, дата выдачи _________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического места жительства <**> ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
        --------------------------------
        <**> не заполняется в случае, если адрес совпадает с адресом регистрации по месту жительства (пребывания)

в том, что ее (его) семья относится к категории "многодетная семья":

Ф.И.О. ребенка (без сокращений)	Дата рождения	

		

Справка действительна по __________________________________________________

Подлинность справки может быть проверена в органе, (учреждении), выдавшем справку

Наименование должности
руководителя (иного уполномоченного
должностного лица)
управления (отдела)/центра                                ___________ _____________________
                                                                                          подпись      расшифровка подписи

--------------------------------
<*> В соответствии с Законом Тюменской области от 28.12.2004 N 331 "О социальной поддержке отдельных категорий граждан в Тюменской области" к категории "многодетная семья" отнесены семьи, имеющие трех и более детей в возрасте до 18 лет.